Ny rapport om hendelse på KNM «Thor Heyerdahl»: Mistet kontroll på fregatt

6. august 2022 skulle fregatten KNM «Thor Heyerdahl» legge til kai på Marinen sin hovedbase Haakonsvern i Bergen.

Ved kaien fikk fregatten en trosse inn i sidepropellen framme på båten. Det gjorde at fregatten mistet fremdrift og strømforsyning for en periode.

– Dette kunne potensielt blitt veldig alvorlig, sier direktør William J. Bertheussen i Havarikommisjonen til NRK.

Nå har Havarikommisjonen kommet med en rapport om det som skjedde. Hendelsen er tidligere kjent, men ikke alvoret i saken.

Dette er hovedkritikken:

• Bemanningen om bord var ikke god nok. Sentrale nøkkelfunksjoner var ikke godt nok bemannet.
• Besetningen hadde ikke god nok oversikt over tekniske feiltilstander. De manglet teknisk oversikt og forsto ikke risikobildet.
• Tilsynsordningen ved sjømilitær virksomhet i forsvarssektoren er fragmentert og mangelfull.

Mener hendelsen ligner på Helge Ingstad-feil

Havarikommisjonen mener at hendelsen har flere likhetstrekk med funn de gjorde etter Helge Ingstad-ulykken.

Likheten gjelder dårlig bemanning på fregattene.

– Hendelsene har likhetstrekk i den forstand at bemanningen ikke er robust nok. Det må være nok personell med riktig kompetanse for å håndtere disse store, komplekse systemene, sier Bertheussen.

Bemanningskonseptet på fregattene kalles «Lean Manning Concept». Det er en minimumsbesetning for å drive skipet billigst mulig.

I den nye rapporten skriver Havarikommisjonen at bemanningen helt fint kunne fungere i en normal driftsoperasjon, men at bemanningen ikke var tilstrekkelig da denne situasjonen oppstod.

Ledere som skulle danne seg et riktig bilde av situasjonen og kommandere, måtte i stedet gjøre oppgaver selv.

Dette gjorde at det manglet personell med tydelig oversikt over situasjonen.

– Ikke noe «quick fix»

Havarikommisjonen ber nå Forsvarsdepartementet om å få på plass en god og uavhengig tilsynsordning.

Tilsynsordningen ved sjømilitær virksomhet er i dag fragmentert og mangelfull, er konklusjonen.

Dette pekte de også på etter KNM «Helge Ingstad»-ulykken.

– Dette er store, organisatoriske anbefalinger, som det tar tid å løse. Det er ikke noe «quick fix» på disse anbefalingene. Men vår jobb er å peke på områder for forbedring, sier Bertheussen.

Sjøforsvaret: – Veldig alvorlig

Sjef Rune Andersen i Sjøforsvaret innrømmer at de manglet noe nøkkelpersonell om bord, som kunne gjort en forskjell etter at hendelsen oppsto.

Mangelen på mannskap skal ha vært på grunn av sykdomsfravær og foreldrepermisjon. Andersen peker på at en mer robust årsverksramme til Sjøforsvaret vil styrke evnen til å håndtere slike fravær.

Han understreker at dette var en spesiell hendelse, fordi flere individuelle tekniske systemer feilet eller ikke virket, samtidig. Det avdekket igjen andre svakheter.

– Vi tar slike saker veldig alvorlig, og det er derfor vi gjorde så grundige undersøkelser selv om det til syvende og sist ikke utviklet seg til en alvorlig ulykke, sier han.

Andersen mener at det er riktig å sammenligne hendelsen med KNM «Helge Ingstad»-ulykken.

Samtidig understreker han at det er gjort et stort og omfattende arbeid med å styrke sikkerhetsstyring og sikkerhetskultur i Sjøforsvaret siden Ingstad-ulykken.

– Arbeidet er ikke fullført. Anbefalingene som kommer opp igjen i denne saken er de som krever større endringer og inkluderer andre aktører i Forsvarssektoren, ikke bare Sjøforsvaret, sier han.

I tillegg viser Andersen til at det fortsatt pågår et større arbeid i Forsvaret. Der blir det blant annet jobbet med muligheten til å endre på hvem som har ansvar og myndighet for vedlikehold og oppfølging av fartøyene.

– Det vil sette Sjøforsvaret bedre i stand til å holde oversikt over det helhetlige risikobildet.

Ikke fornøyd med Sjøforsvaret – fremmer råd til Forsvarsdepartementet

Etter at KNM «Helge Ingstad» kolliderte med et tankskip i november 2018, forsøkte Sjøforsvaret å berge krigsskipet.

Havarikommisjonen sin rapport etter bergingsforsøket viste at bemanningen ikke var god nok.

Måten fregatten var bemannet på utgjorde en sårbarhet for sikker drift. Havarikommisjonen mente at dette «kompromitterer Sjøforsvarets evne til å produsere kampklare enheter».

I Ingstad-rapporten ga Havarikommisjonen råd til Sjøforsvaret at de måtte gå igjennom og risikovurdere bemanningen.

«Thor Heyerdahl»-hendelsen avdekker at svakheten fortsatt ligger der, mener Havarikommisjonen.

«Sikkerhetstilråding gitt til Sjøforsvaret på dette området i forbindelse med rapporten om KNM Helge Ingstad har ikke blitt tilstrekkelig fulgt opp og lukket», skriver de.

Kommisjonen ber derfor nå Forsvarsdepartementet se på saken, fordi Sjøforsvaret ikke har klart å gjøre situasjonen bedre.

Vil vurdere nye tiltak

Forsvarsminister Bjørn Arild Gram (Sp) sier at han tar enhver hendelse i forsvarssektoren alvorlig.

Han understreker at anbefalingene fra Havarikommisjonen nå er under oppfølging.

– Forsvaret vil vurdere om de iverksatte tiltakene etter forliset med KNM «Helge Ingstad» har hatt tilstrekkelig effekt. Dersom dette ikke er tilfellet, må nye tiltak vurderes, sier han.

Forsvarsdepartementet har nedsatt en arbeidsgruppe som skal foreslå hvordan forsvarssektoren skal ivareta tilsyn på de sikkerhetsområder som ikke allerede er underlagt en tilsynsordning. Rapporten skal nå sendes på høring.