Horten kommune har brutt kravene til faglig forsvarlighet i helse- og omsorgstjenester ved Borre sykehjem. Det er konklusjonen til Fylkeslegen i Vestfold etter at åtte pasienter på en sengepost ved sykehjemmet ble liggende uten tilsyn i nesten åtte timer 3. oktober i år.
Sengeposten var ubemannet fra 07.30 til 14.15 fordi de ansatte misforsto vaktplanen, samtidig som nattevaktene gikk hjem uten å forsikre seg at dagvaktene var kommet på jobb.
Pasientene på avdelingen forsøkte å ringe etter personalet, men siden ingen var på jobb på sengeposten var det heller ingen som hørte alarmene.
Forbedringer er innført
– Dette var en ventet konklusjon, sier fylkeslege Henning Mørland.
Han sier at det som hendte i oktober var en blanding av personlige feilvurderinger og et system som kunne vært bedre.
– Nye rutiner er innført ved alle sykehjemmene i kommunen, sier kommunalsjef Stein Evensen.
Foto: Elisabeth Tøtte Hansen / NRKHorten kommune har innført nye rutiner ved alle sykehjemmene i kommunen for å sikre at eventuelle misforståelser med vaktplanene blir oppdaget.
– Nå er disse rutinene endret ved alle sykehjemmene i kommunen, sier Stein Evensen, kommunalsjef for Helse og velferd i Horten kommune.
Han sier at forbedringene handler om at vaktlagene treffer hverandre i forbindelse med vaktskifter, og det har også blitt opprettet en ansvarsvakt som har et eget ansvar for hele sykehjemmet.
– I tillegg ringer signalanlegget på flere poster når det først ringer på ett av rommene.
Får ikke straff
Fylkeslegen er fornøyd med tiltakene Horten kommune har innført og dermed avsluttes saken fra Fylkeslegens side. Noen straff er ikke aktuelt
– Tilsyn skal føre til læring og forbedring og økt pasientsikkerhet. Det er vårt hovedelement, ikke nødvendigvis å ta syndebukker og ilegge noen form for straff, sier Mørland.
Både pasientene og deres pårørende har blitt fulgt tett opp etter hendelsen.
