Det var lørdag 3. oktober at åtte pasienter på en sengepost ved Borre sykehjem ble liggende uten mat, stell og medisiner mellom klokken 7.30 og 14.15. Årsaken var at de to ansatte som skulle på jobb hadde misforstått vaktplanen.
– Nattevakten trodde sannsynligvis at dagvaktene var på jobb, og gikk hjem, sier helsesjef Stein Evensen i Horten kommune.
Selv om en pasient tilkalte hjelp, var det ingen som så eller hørte signalet. Årsaken er at signalet, som ringer og lyser på et display utenfor beboerens rom og på et vaktrom, bare høres på hver enkelt sengepost. Dét er allerede endret.
Vi har allerede endret noen rutiner, sier helsesjef i Horten, Stein Evensen.
Foto: Helena Rønning / NRK– Signalet ringer på to poster, i stedet for en, for å forsikre oss om at ikke bare ett sted får beskjed, sier Evensen.
– Vi har ansvaret sammen
Evensen mener kommunen som system har mye å lære av det som har skjedd, ikke bare de ansatte.
– De er like lei seg som oss andre. Vi har ikke til hensikt å skylde på personalet, vi har ansvaret sammen for at vi følger rutinene og at de er gode.
– Men hvordan kunne dette skje?
– Det er et godt spørsmål. Her har ansatte misforstått sin vaktplan, og det hender jo, men det uheldige er at det skjedde begge som skulle på jobb, sier Evensen.
Går over rutinene på nytt
Man har flere sikkerhetsrutiner som skal forhindre at slike ting kan skje. Hovedsakelig at man skal sørge for at nytt vaktlag har kommet, før man selv reiser fra arbeid.
Man skal avrapportere til neste vaktlag og implisitt i det så ligger det at det har kommet folk på jobb. Detaljene rundt det vil ikke Evensen gå inn på.
– Det som er sikkert er at vi går over rutinene våre på nytt sammen med de ansatte.
Hovedtillitsvalgt i Fagforbundet i Horten Åge Bekken, vil ikke uttale seg siden dette er en personalsak.
Skal ikke skje igjen
– Det første som slo meg var hvordan det står til med pasientene? Det er noe som ikke skal skje, og at det har skjedd er trist, sier ordfører i Horten Finn-Øyvind Langfjell.
Kommunen jobber med å få alle fakta på bordet.
– Dette skal vi ta lærdom av og skal ikke skje igjen, sier han.
