Feiloperert på sørlandsferie - sykehuset sa ingenting

Ledelsen ved Sørlandet sykehus ville ikke erkjenne at legen fortsatte å feiloperere da han kom til Kristiansand. Men det har han gjort, slår den første tilsynssaken fast.

Lena Merete Tallaksen

Lena Merete Tallaksen slik hun ofte satt med hånda på ei pute i fjor sommer. Sykehuset visste om feiloperasjonen, men sa ingenting, skriver fylkesmannen.

Foto: Privat

Lena Merete Tallaksen brakk hånda da hun var på ferie, og ble operert i Kristiansand av den mye omtalte legen som var overført fra Flekkefjord.

Feilen han gjorde var synlig fra første røntgenbilde, men sykehuset ga henne aldri beskjed.

– Et halvt år senere fikk jeg vite at skjevstillingen i hånda hadde vært der fra dag én. Jeg ble sjokkert.

Hennes sak er den første tilsynssaken som er avgjort fra legens periode i Kristiansand.

Den konkluderer med alvorlig systemsvikt og flere lovbrudd.

450 pasienter har krevd en ny vurdering etter å ha blitt operert av legen.

Lena Tallaksen, Røntgen, feiloperert.

Da Lena Merete Tallaksen så røntgenbildet til en annen feiloperert pasient, reagerte hun på hvor likt det var hennes eget.

Foto: Privat

Sa ingenting om feilen

Tallaksen jobber og bor i Oslo. I fjor sommer var hun med familien på hytta i Mandal, og brakk hånda da hun falt på kjøkkengolvet.

Et komplisert brudd.

Legen opererte henne alene.

I elleve år jobbet han som ortopedisk overlege i Flekkefjord, uten å være ortoped. I Kristiansand skulle han begynne på utdanninga.

NRK har avdekket at han fikk operere alene helt fra starten.

Det ble feilstilling i hånda til professoren.

Men hun fikk ingen beskjed fra legene som hadde oppfølgingen.

– Det var en feiloperasjon. Det viste CT-bildene rett etter operasjonen. Men dette informerte de ikke pasienten om, sier assisterende fylkeslege, Aud Garmann Askevold.

Aud Garmann Askevold

Assisterende fylkeslege, Aud Garmann Askevold, slår fast at sykehuset burde informert pasienten om feilen som var gjort.

Foto: Per-Kåre Sandbakk / NRK

Denne tilsynssaken retter seg ikke mot legen, men mot sykehuset.

Nå svarer administrerende direktør Nina Mevold:

– Sørlandet sykehus tar lovbrudd på største alvor. Vi beklager overfor pasientene som har vært utsatt for dette.

Hele Mevolds svar ligger nederst i saken.

– Oppfølgingen svikta

Fylkesmannen mener sykehuset har brutt loven på tre områder:

Pasientbehandling, epikrise og informasjonsplikt.

«Det var virksomheten (ortopedisk avdeling) som tillot pasienten å bli operert av en LIS-lege uten assistanse av overlege, til tross for at denne legen hadde vært involvert i flere tilsynssaker...»

– Jeg reagerer på å bli operert av han. Men også oppfølgingen svikta, sier Tallaksen.

Det står ingenting i epikrisen om feilen.

Likevel innrømmer sykehuset i sin uttalelse til fylkesmannen, at dette var klart fra første stund:

«...CT som viser ikke-optimal stilling i frakturen, men av pasientjournalen fremkommer det i epikrisen at hun skrives ut, etter vurdering av overlege...»

– De sa at alt var OK, men det var det ikke, sier Tallaksen.

Skulle vært reoperert

Feilstillingen var årsaken til at legene satte opp en ny kontroll to uker etter, ifølge Fylkesmannen.

Selv trodde Tallaksen det var en rutinekontroll.

Sykehuset har brutt informasjonsplikten:

«...hun ble ikke fortalt den egentlige grunnen til at hun skulle til den polikliniske kontrollen på SSK. Følgelig viste hun heller ikke hva hun skulle være oppmerksom på...»

I flere måneder var hun uvitende om hvorfor hånda var smertefull, skjev og stiv.

Hun skulle vært operert på nytt etter kort tid. Det slår de sakkyndige fast.

– For hver uke som gikk fikk jeg dårligere muligheter til å rette opp skaden.

– Hva tror du er årsaken til at sykehuset ikke ga beskjed?

– Det er bare et stort spørsmålstegn. Det var to andre leger involvert. Hvordan er det mulig at systemet svikter i så mange ledd?

Avdelingsleder ved ortopedisk avdeling, Øystein Berg, mener det ikke er snakk om at legene dekker over for hverandre:

– Man har akseptert et operasjonsresultat som ikke var optimalt. Videre ble ikke pasienten informert tilstrekkelig om stillingen på bruddet.

Han avviser at feilstilling var grunnen til at hun ble innkalt på nytt:

– Det forelå et vanskelig brudd. Man ville forsikre seg om at det ikke tilkom feilstilling i etterkant.

Så NRK-sak

Månedene etter operasjonen var utfordrende.

– Det var vanskelig å skrive på PC, noe jeg er avhengig av i jobben. Jeg hadde smerter, og måtte alltid ha med meg en pute slik at jeg kunne legge fra meg armen.

Brikkene falt på plass da hun så NRK-saken om feilopererte Margret Annie Gudbergsdottir.

– Da den saken sprakk i februar, fikk jeg en uggen følelse.

Hun kjente seg for godt igjen:

– Måten hun satt med armen i fanget. Stillingen var så lik. Du sitter sånn fordi du beskytter. Jeg ringte sykehuset i Kristiansand dagen etter.

Margret Annie Gudbergsdottir.

NRK skrev i februar om Margret Annie Gudbergsdottir som var feiloperert av legen.

Foto: PER-KÅRE SANDBAKK / NRK

Fylkesmannen skriver:

«...ortoped Ugland ved SSK opplyste henne om at vedkommende lege hadde brukt feil operasjonsmetode og at skjevstillingen hadde vært der fra dag én.»

– Tankekors

I flere måneder gikk hun til oppfølging ved Diakonhjemmet sykehus i Oslo.

Men de visste ikke at noe i hånda hadde vært feil fra starten av.

– Man skulle tro at legens historikk gjorde at man fikk en spesiell, grundig oppfølging. Her har det motsatte skjedd, sier Tallaksen.

Fylkesmannen mener at sykehuset trolig ikke hadde kontakta Tallaksen om det ikke var for mediesakene:

«Det er også et tankekors at det sannsynligvis ikke hadde vært en gjennomgang av denne hendelsen dersom det ikke hadde vært en ekstern oppmerksomhet på aktuelle lege.»

Sørlandet sykehus

Omfattende gransking

Helsetilsynet holder på med en samlet gransking mot legen og Sørlandet sykehus.

Den omfatter et utvalg på ti pasientsaker. Både fra Flekkefjord og Kristiansand.

Helsetilsynet har tatt fra han lisensen før granskingen er ferdig.

– Ledelsesansvar

Tallaksen mener man må kunne stille spørsmål ved sykehusledelsen etter de mange lovbruddene:

– Én sak burde være nok til at man kritisk gikk gjennom rutiner. Mange saker peker på systemsvikt og mangel på ledelse.

Hun har gått gjennom en avansert reoperasjon ved Oslo universitetssykehus. Norges fremste eksperter fikk bistand fra Tyskland.

– Jeg er utrolig takknemlig for behandlingen jeg har fått ved OUS. De har gitt meg en tilnærmet normal funksjon i hånden.