Moren om den knusende rapporten: – Sikker på at Mina og Mille hadde vært kjempestolte

For ett år siden ble tvillingene Mina og Mille Hjalmarsen (16) funnet døde i en leilighet i Spydeberg i Indre Østfold. Søstrene døde trolig etter heroinoverdoser.

De to siste årene før søstrene døde, var de innom tolv ulike institusjoner.

Statsforvalteren i Vestland har undersøkt behandlingen Mina og Mille mottok fra helsevesenet og barnevernet i årene før de døde.

De har avdekt mangler i felles faglig forståelse, samarbeid og koordineringen av oppfølgingen av tvillingjentene.

– Vi har kommet frem til at Mina og Mille ikke fikk den hjelpen de skulle hatt. Svikten gjelder i stor grad helheten og samhandlingen, sier statsforvalter Liv Signe Navarsete.

Hun sier det trengs et kraftig arbeid for å sikre at hjelpen blir bedre.

– De har blitt kasteballer. Jeg håper vi kan få en diskusjon i det offentlige rom som sikrer at man tar tak i dette. Det er ikke bare i Østfold dette skjer. Vi ser samme svikten andre steder, sier Navarsete.

Tror jentene hadde vært stolte

– Jeg er veldig, veldig sikker på at Mina og Mille hadde vært kjempestolte over at de kan være med på å bidra til at det kan komme store endringer innenfor dette feltet.

Det sier moren deres Kirsti Skogsholm til NRK onsdag kveld, etter det hun beskriver som en dag med mye følelser.

Skogsholm håper rapporten nå fører til handling.

– Hvis ikke denne rapporten røsker tak i dem som sitter på Stortinget, er det ikke noe håp for at vi tar denne problematikken på alvor, sier hun.

Selv håper hun å kunne ta del i arbeidet med å bygge opp psykiatrien i lys av konklusjonen fra Statsforvalteren.

– Dette er absolutt ikke noen avslutning for min del. Jeg håper å være en del av hvordan vi skal bygge opp psykiatrien videre, og kommer definitivt til å følge opp de tingene som kommer fram i rapporten, sier hun til NRK.

Foreldrene preget

Skogsholm og tvillingenes far, Kim Andre Hjalmarsen, fulgte pressekonferansen i Oslo.

– Det som er tragisk, er at det var dette her vi ropte om, sa Skogsholm kort tid etter at rapporten ble lagt fram.

– Det jeg synes er fryktelig er at de som jobber i dette her hver eneste dag vet hvilke rettigheter barna har, og hva de skal ha. Da synes jeg det er ille at de på en måte har gjort dette her, og likevel vet de at det ikke er slik de skal behandle denne gruppen med sårbare ungdommer.

Hun sa til NRK tirsdag at det ville bli vondt å følge pressekonferansen. Skogsholm håper Sykehuset Østfold og Indre Østfold kommune har lært av saken.

– Det kan ikke være dette her vi skal presentere for andre ungdommer og andre i lignende situasjoner. Samarbeidet mellom instansene er nødt til å komme på plass.

– Hvis ikke det kommer noen endringer nå, så er det ikke noe vilje i samfunnet eller hos de som jobber med dette for å få til en endring.

Onsdag varslet Skogsholm også erstatningssøksmål.

– Konklusjonene til Statsforvalteren er et godt grunnlag for å vurdere erstatningssøksmål, sier morens bistandsadvokat Inger Marie Støen til TV 2.

– Manglende samarbeid

Statsforvalteren mener følgende svikt har skjedd:

• Indre Østfold kommune sørget ikke for at Mina og Mille mottok forsvarlige helsetjenester.
• Sykehuset Østfold har brutt kravet om forsvarlig virksomhet. Det tok lang tid før jentene ble kartlagt. Hjelpen de fikk var heller ikke tilpasset Mina og Milles behov.

– Manglende samarbeid og kontinuitet i overganger førte til uønskede brudd i behandlingen og brå avslutninger. Dette var ikke til Mina og Mille sitt beste.

Det er ikke avdekket lovbrudd hos barnevernet, Fossumkollektivet eller tilbudet søstrene fikk fra Sykehuset Innlandet.

Sykehuset Østfold beklager

Tilsynet slår fast at Sykehuset Østfold har brutt kravet til forsvarlighet på flere områder.

– Vi klarte ikke å gi Mina og Mille et godt nok tilbud. Det er vi lei oss for, sier Andreas Joner, klinikksjef i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling i pressemelding.

– Dette er en forferdelig trist sak og vi føler særlig med foreldrene til Mina og Mille som har opplevd det som må være det verste man kan oppleve som foreldre. Vi beklager at tilbudet til jentene ikke har vært godt nok, sier Joner.

Tilsynet påpeker at det tok lang tid før jentene ble kartlagt for annen problematikk. Hjelpen og behandlingen ble ikke tilpasset Mina og Milles behov, og de fikk ikke nødvendig kontinuitet i oppfølging av sine helsevansker.

– Det er alvorlig at statsforvalteren mener vi har brutt forsvarlighetskravet på flere områder. Tilsynsrapporten viser at vi ikke er gode nok til å utrede og behandle unge som står i en svært vanskelig situasjon med komplekse lidelser, sier Joner.

Sykehuset jobber nå med tiltak. De ser på muligheten for å utvide døgntilbudet for barn og ungdom opp til 15 år. Klinikken har allerede styrket kapasitet for å følge opp pasienter med spiseforstyrrelser i denne aldersgruppen.

Innrømmer feil

Også Indre Østfold kommune beklager at jentene ikke fikk den hjelpen de trengte.

Kommunen vil følge opp innholdet i rapporten og jobbe med de forbedringspunktene Statsforvalter påpeker. Noe av arbeidet er allerede påbegynt.

– Først og fremst vil jeg på vegne av kommunen uttrykke vår dypeste medfølelse og beklagelse til familie, sier fungerende ordfører Kathrine Hestø Hansen.

– Rapporten slår fast at Indre Østfold kommune ikke har levert forsvarlige på ett av de to områdene det er gjennomført tilsyn. Det skal ikke forekomme og det beklager vi sterkt.

– Når det i tillegg skjer i en sak som får et så tragisk utfall, at vi mister to unge flotte jenter med hele livet foran seg, så gir det en ekstra tung og trist dimensjon, sier Hansen.

Fossumkollektivet: – De ansatte gjorde jobben sin

Mina og Mille bodde på rusbehandlingsinstitusjonen Fossumkollektivet da de døde. Rundt ett døgn før de ble funnet, ble de meldt savnet fra institusjonen.

Daglig leder Mona Spakmo sier rapporten slår fast at deres arbeid med tvillingene har vært i tråd med regelverket.

– De ansatte som var på jobb gjorde jobben sin, og vel så det, det skjebnesvangre døgnet. De kunne ikke gjort noe mer eller annerledes for å forhindre det tragiske utfallet.

Spakmo håper rapporten kan bidra til at lignende hendelser ikke oppstår i framtida.

– Dødsfallene står fortsatt som en svært sorgtung hendelse i Fossumkollektivets historie. Vi håper mor og far får svar i denne rapporten