Dødsfall i barnevernet: Åtte alvorlig psykisk syke jenter har dødd på fem år 

– Hva er det som er så fatalt galt med psykisk helse i Norge, som gjør at så mange barn dør? spør Kirsti Skogsholm.

Tvillingene hennes Mina Alexandra og Mille Andrea Hjalmarsen (16) ble funnet i en leilighet i Spydeberg den 8. januar i år.

De var på rømmen fra en barnevernsinstitusjon, og døde trolig av en heroinoverdose. Tvillingene slet også med alvorlige spiseforstyrrelser.

Da telefonen ringte tidlig den kalde januarmorgenen fra et ukjent nummer og mannen presenterte seg som krisepresten i Indre Østfold, skjønte moren hva som hadde skjedd.

– Jeg er ganske sikker på at Mina og Mille hadde vært i live hvis de hadde fått et bedre helsetilbud. De fine jentene hadde hele livet foran seg.

Også flere andre foreldre har fått lignende telefoner i løpet av de siste årene.

Flere fellesnevnere

Etter at tvillingene døde, bestilte regjeringen en gransking av alle dødsfall på barnevernsinstitusjoner de siste fem årene.

Den endelige rapporten ble lagt frem i dag på Helstilsynets pressekonferanse.

Den viser blant annet at åtte tenåringsjenter har dødd i denne perioden. Alle bodde på barnevernsinstitusjon.

I tillegg var det et niende dødsfall i august. En ung kvinne som akkurat hadde fylt 18 år døde på barnevernsinstitusjon.

Dette dødsfallet er ikke en del av Helsetilsynets gransking.

Det er klare fellesnevnere mellom de åtte dødsfallene som omtales i rapporten:

• Alle jentene hadde alvolige helseproblemer og fikk psykisk helsehjelp.
• Den psykiske helsehjelpen jentene fikk var manglende.
• Alle bodde på barnevernsinstitusjon da de døde.
• Foreldrene til alle jentene opplevde store utfordringer i møtene med helsetjenestene.
• Noen av jentene slet med alvorlige spiseforstyrrelser, og andre med selvskading og/eller risiko for selvmord.
• Noen av jentene utviklet et rusproblem på institusjon.
• For noen av dem eskalerte rusproblemet til omfattende bruk og mange overdoser.
• Institusjonene beskrev gjentatte ganger utfordringer med å ivareta jentene.
• Jentene hadde få fysiske venner, men ble med i nettverk på sosiale medier. Dette bidro til å forverre deres situasjon.
• De jentene som klaget på tvangsvedtak til Statsforvalteren, fikk ikke medhold der klagen ble behandlet.

Rapporten peker på at samarbeidet mellom helsetjenesten og barnevernet ikke virket. Tilsynet kan også bli bedre og mer tilpasset, heter det.

Den ulike forståelsen av hvem som var ansvarlig for hva, så ut til å føre til et behov for å skyve ansvaret for tiltak over på hverandre, heter det i rapporten.

I rapporten står det også at foreldre og barnevernsinstitusjoner fikk for stort ansvar. Og at Bufetat slet med å finne riktig institusjonstilbud.

Helsetilsynet vurderer at tjenestene ikke er utformet med tanke på denne pasientgruppen som er unge, har komplekse utfordringer og stadig flytter.

– Vi har ikke klart å ivareta disse barnas behov

Barne- og familieminister Kjersti Toppe (Sp) var tilstede på dagens pressekonferanse.

– Vi har ikke klart å ivareta disse barnas behov godt nok. Tjenestene har sviktet i å gi barna de tilbudene de trenger, sier Toppe.

Hun beskriver rapporten som alvorlig, og lover å gjøre mer i tiden fremover. Hun sier at innholdet i rapporten skal brukes videre i det politiske arbeidet.

– Vi må gå inn og lære av alvorlige hendelser som skjer, slik at vi kan forebygge at barn går til grunne, sier Toppe.

– Kunne disse dødsfallene vært unngått?

– At vi kan forebygge flere dødsfall, det mener jeg. Om disse kunne vært unngått, kan ikke jeg svare på, sier Toppe.

Hun legger til at hun mener vi kan forhindre dødsfall og alvorlige hendelser i barnevernet med å innrette tilbudet på en helt annen måte.

Videre erkjenner Toppe at det finnes veldig mange tidligere rapporter som viser at det svikter mellom tjenestene.

– Det er mange som har beskrevet problemet før. Men det er få som har beskrevet hva vi skal og må gjøre for å få til en endring, sier Toppe.

Livredde for kalorier, og for å leve

Tvillingene Mina og Mille utviklet alvorlige spiseforstyrrelser da de var 13 år gamle.

Etter hvert tok sykdommen overhånd og de ble innlagt på ungdomspsykiatrisk klinikk i Fredrikstad, forteller moren. Der fikk de behandling for spiseforstyrrelsene.

Etter fire måneder mente klinikken at jentene hadde gått opp nok i vekt og at de skulle skrives ut, forteller mor.

Deretter bodde Mina og Mille på ti forskjellige barnevernsinstitusjoner, til tross for sterke advarsler og protester fra flere instanser, ifølge TV 2.

– Mina og Mille trengte psykisk helsehjelp, ikke å bli plassert på en barnevernsinstitusjon, sier Skogsholm.

Til tider var sykdommen så ille at tvillingene sluttet å dusje, fordi de trodde at vannet trengte inn i kroppen så de la på seg.

Selvmordsforsøkene var også hyppige. Hun sluttet å telle da jentene hadde prøvd å ta livet sitt 30 ganger, forteller Skogsholm.

– Institusjonene har verken erfaring eller kapasitet til å håndtere slike pasienter.

På institusjon ble tvillingene også introdusert for ulovlige rusmidler, forteller mor.

Konsekvensene ble fatale.

Helsetilsynet har advart i mange år

I den ferske rapporten påpeker Helstilsynet at historiene til de åtte jentene ikke er enestående.

De skriver at denne oppstykkede kontakten med psykisk helsevern har blitt beskrevet før.

Helsetilsynet har flere ganger tidligere påpekt store feil og mangler i barnevernet og systemene rundt.

Over flere år har de advart og kommet med råd til forbedring. For eksempel på samme tid som da Mina og Mille var 12 år gamle, før de ble syke:

• I 2018 skrev nemlig Helsetilsynet følgende etter et tilsyn med barnevernsinstitusjoner i hele landet:
  «Det ble avdekket at barn med problemer knyttet til rus og psykisk helse bodde i institusjoner uten ansatte med tilstrekkelig kompetanse på områdene.»
• I en gjennomgang av 106 barnevernssaker i 2019 skrev de:
  «Hos flere av barna er det åpenbart et behov for psykisk helsehjelp.»
• I mai i år publiserte de også statsforvalternes årsrapporter fra 2020 og 2021. Der sto det blant annet at:
  «Barn med behov for psykisk helsehjelp mottar ikke den hjelpen de har krav på.»

– Dette må jo noen kunne kjenne på og ta innover seg! For det er jo noen som kan gjøre noe med dette, sier Kirsti Skogsholm.

Kun én gang har det blitt kartlagt hvor vanlig alvorlige psykiske lidelser er blant unge på barnevernsinstitusjoner.

I 2015 viste forskningen fra NTNU at 76 prosent har alvorlige psykiatriske diagnoser.

Dette er første, og så langt siste gang det har blitt foretatt en slik undersøkelse i Norge.

Kirsti Skogsholm håper at vi som samfunn kan lære noe av de tragiske dødsfallene til Mille og Mina.

– Så ingen andre må oppleve å få den telefonsamtalen som jeg fikk den 8. januar 2023.