– Det er nok store mørketall, sier Øystein Flesland, leder for Meldeordningen ved Nasjonalt kunnskapsseter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret).
– Er pasientsikkerheten i Norge god nok?
Ifølge Øystein Flesland i Kunnskapssenteret kan det være opptil ti ganger så mange pasienter som dør av feil, som det helsepersonell varsler inn.
Foto: Katrine Nybø / NRK– Pasientsikkerheten er veldig god, men den kan alltid bli bedre. Målet må være at ingen dør av hendelser som kunne ha vært unngått.
De siste to årene har 756 personer dødd uventet på norske sykehus, viser varsler Kunnskapssenteret har fått fra helsepersonell.
– Det kan være mange flere enn vi vet i dag, som dør på grunn av feil. Det kan være opptil ti ganger så mange som vi får rapportert inn, sier Flesland.
– Redde for represalier
Helsepersonell har plikt til også å melde om tilfeller hvor pasienter er blitt påført betydelig skade. I fjor fikk Kunnskapssenteret varsler om 1057 slike hendelser.
I tillegg rapporteres mindre alvorlige hendelser, hvor noe gikk galt eller kunne ha gått galt, i sykehusenes avvikssystemer.
– Mange synes det er vanskelig å varsle når de har midlertidige stillinger og er redde for represalier, sier forsker Ellen Tveter Deilkås.
Foto: Vilde Helljesen / NRK– Vi vet at maksimalt 20 prosent av hendelsene man avdekker når man undersøker journalene, er varslet om, sier forsker på pasientsikkerhetskultur Ellen Tveter Deilkås.
Hun forteller at enkelte leger og sykepleiere unngår å varsle om feil eller noe som kunne ha gått galt, fordi de frykter represalier eller for å miste jobben.
– De siste årene har myndighetene vært mer opptatt av systemsvikt, omstendigheter og bakenforliggende årsaker, fremfor individsvikt. Det har imidlertid ikke hjulpet noe særlig, fordi mange synes det er vanskelig å varsle når man har midlertidige stillinger, sier Deilkås.
– Da kan du risikere å ikke få fornyet kontrakten din hvis du kommer med informasjon som mange steder oppfattes som sand i maskineriet.
Ifølge arbeidsgiverforeningen Spekter er 94 prosent av legene i spesialisering midlertidig ansatt, mens det blant overleger er 20 prosent, viser de siste tallene.
Spekter og Legeforeningen er nå enige om en avtale hvor målet er at leger som starter spesialiseringen etter 1. juli i år, skal ansettes fast.
Varslerkultur
Det finnes regelverk for hvilke systemer helsepersonell skal varsle såkalte uønskede hendelser i. Det finnes imidlertid ingen nasjonale retningslinjer for hvem som skal varsle. Det er det opp til det enkelte helseforetak selv å bestemme.
NRK har vært i kontakt med en rekke leger over hele landet. Flere forteller at det på deres sykehus er slik at helsepersonell først skal varsle lederen sin, og at det så er den som eventuelt skal varsle inn hendelsen videre til Helsetilsynet.
En slik praksis mener Deilkås er svært uheldig.
– Det er klare anbefalinger om at varselsystemer gå utenom og være uavhengig av sanksjonerende myndighet. Ledere, som kan komme med represalier, kan hemme en god varslerkultur.
