Havarikommisjonen: – Systemsvikt hos flere

– Her har flere instanser forbedringspotensial, sier avdelingsdirektør Dag Sverre Liseth i Statens havarikommisjon til NRK.

Kommisjonen mener de har avdekket systemsvikt i flere ledd under sin gransking av dødsulykken på bilfergen MF «Røst» 18. mai i fjor, hvor 41 år gamle Ulf Andre Dahlberg omkom. I dag kom de med sin endelige rapport.

Styrmannen skulle sjekke klaringen mellom fergen og en høyspentledning på den nye ruten mellom Svolvær og Skrova i Lofoten da han falt ned fra en mast.

– Ofte er det en systemsvikt som ligger der, og det er det vi har funnet også i dette tilfellet. Det er her læringen ligger. Det gjelder de sikkerhetstilrådningene vi fremmer både mot rederiet, Kystverket og Kartverket, sier Liseth.

Mannskapet om bord på MF «Røst» hadde fått muntlig beskjed fra rederiet om ikke å bruke Fyrsundet hvor ulykken skjedde. Aktermasten på fergen ble ansett å være for høy til å kunne passere under høyspentledningen.

• Les også: Får kritikk fra Havarikommisjonen etter dødsulykke

Skulle sjekke klaringen

Ledelsen på fartøyet mente imidlertid at de hadde klaring på om lag en meter. Ferga var nylig satt inn i det nye sambandet, og styrmannen Dahlberg skulle sjekke om ferga kunne gå trygt under høyspentledningen, som går mellom fastlandet og øya Skrova.

Han tok med meg seg en fiskestang opp i masten, spente seg fast i sikkerhetssele og startet målearbeidet.

Fiskestanga kom i berøring med luftspennet, og til tross for at mannen var sikret med sele, falt han mellom åtte og ti meter ned på ståldekket. Kollegene kom til og forsøkte å gi livreddende førstehjelp, men Dahlberg døde av skadene han pådro seg.

(artikkelen fortsetter under)

Har endret rutiner

Havarikommisjonen skriver i sin rapport etter ulykken at rederiet hadde mangelfull informasjonsflyt, at det var mangler i myndighetenes rutiner for innmelding av kartdata og ajourhold av sjøkart, og at mannskapet var ukjent med at det skal være en sikkerhetsmargin til luftspenn som fører høyspent.

Rederiet Torghatten Nord får kritikk for at det ikke var gjort risikovurderinger for fergen, som skulle inn i et nytt samband. Havarikommisjonen mener i tillegg at formidlingen av sikkerhetskritisk informasjon var mangelfull. De hevder bedre kommunikasjon kunne bidratt til å hindre besetningen fra å seile i Fyrsundet.

Driftsdirektør Erik Olsen i Torghatten Nord sier de har gjort endringer i rutinene sine og at de er enige i deler av kritikken.

– Det ble ikke opplyst om at det hadde tenkt å foreta den høydeundersøkelsen, så i så måte kunne ikke vi gjort noen inngripen. Men gjennom våre systemer burde vi kunne laget sikkerhetsbarrierer som forhindret at en slik hendelse kunne skje, sier Olsen til NRK.

Gir kritikk til flere

Men Havarikommisjonen mener det er flere enn Torghatten Nord som kunne gjort en bedre jobb i forkant av ulykken. Også Kystverket og Kartverket får kritikk i kommisjonens endelige rapport.

Det var knyttet usikkerhet til hvor lavt høyspentledningen gikk. Kart og skilt på land stemte ikke overens, og det var uklart hvilken sikkerhetsmargin som var lagt inn. Den faktiske høyden viste seg senere å være lavere enn det som var oppgitt ved siste kontroll.

Havarikommisjonen ber nå Kystverket bli tydeligere når de markerer friseilingshøyder.

– Rapporten virker veldig gjennomarbeidet og god. Vi kommer til å ta anbefalingene som er gitt oss til etterretning, sier regiondirektør Fridtjof Wangsvik i Kystverket.

– Hva betyr det i praksis?

– Vi kommer til å se på skiltforskriftene og gjøre nødvendige endringer. I tillegg kommer vi på lokalt nivå til å sørge for at alle kraftselskaper som har denne typer strekk, får brev fra oss. Der ber vi dem rapportere til oss om de har kontroll på hvordan virkeligheten er i forhold til høyde og de vilkårene de har fått.

Han har full forståelse for at merkingen av høyspentledninger kan være forvirrende for dem som ferdes på sjøen.

– Det er overhodet ikke tilfredsstillende. Dette er vi nødt til å gjøre noe med, sier Wangsvik.