– Samme feil skjer om og om igjen på norske sykehus. Vi er svært bekymret

Forskningen hennes gjør Norge i stand til å lære av sykehusfeil. Nå frykter professoren det skal bli vanskeligere å unngå gjentatt feilbehandling av pasienter.

Anne Gerd Granås

– SVÆRT BEKYMRET: – Vi ser eksempler på at den samme feilen skjer om og om igjen, og er svært bekymret for om man fremover ikke kan lære av andre hendelser og feil enn de man har gjort lokalt eller regionalt, sier farmasiprofessor Anne Gerd Granås ved Universitetet i Oslo.

Foto: Apotekforeningen

– Både barn og voksne dør av feilbehandling på sykehus, der man i utgangspunktet skal redde liv. Man må få bedre oversikt og systemer for å lære av feil andre har gjort, slik at man unngår at samme feil skjer igjen og igjen, sier Anne Gerd Granås.

Mandag fortalte NRK at minst 14 sykehuspasienter de fem siste årene har dødd av feil som kunne vært unngått med behandlingsmetoder som allerede var i bruk på andre avdelinger eller sykehus i Norge.

Granås er professor ved Farmasøytisk institutt ved Universitetet i Oslo. Instituttet har en egen gruppe som forsker på feilbehandling med legemidler.

De har funnet ut at regnefeil, feildosering, risikoatferd og forveksling av legemidler er typiske feil som gjentas – og som kan føre til at pasienter blir skadet eller dør.

– Vi har skaffet oss rimelig god oversikt over nasjonale data knyttet til legemiddelfeil. Dette er feil som helsepersonell, ansvarlige ledere og helsetjenesten som helhet kan lære mye av, og bruke til å forebygge at samme feil skjer igjen, sier Granås.

Men nå frykter professoren denne læringen av sykehusfeil – som man altså har gjentatte eksempler på at kan redde liv – skal bli langt vanskeligere.

Kalium og kalsium skuff og ampuller

KALIUM OG KALSIUM: Sykepleieren gikk glipp av en bokstav, og hentet feil medikament til den kreftsyke kvinnen på St. Olavs hospital. Kvinnens liv sto trolig uansett ikke til å redde, men dødsårsaken var feilmedisineringen, som skjedde i fjor.

Foto: Statens helsetilsyn

Byttet om sprøyter og medikamenter

Feilbehandling med legemidler står sentralt i flere av sakene NRK har omtalt.

På Haukeland døde en seksåring etter en sprøyteforbytting naboklinikken hadde rutiner for å unngå. På St. Olavs døde en kvinne av å få kalium i stedet for kalsium, en feil som var advart mot etter å ha skjedd et annet sted i Sykehus-Norge.

I slike saker kunne altså helsepersonell ha lært av hverandres feil nokså umiddelbart, og unngått gjentakelse, hvis de bare hadde blitt varslet direkte om hva de skulle gjøre for å forhindre feilen.

Forskningen Granås og kollegaene gjør, skal bidra mer overordnet, ved å gi politikere faktagrunnlag for prioriteringer og utdanningsinstitusjoner oppdatert kunnskap til fremtidens helsepersonell.

– Hvis man skal forbedre pasientsikkerheten når det gjelder legemidler, må man jo kunne undersøke om ting faktisk blir bedre eller verre, sier Granås.

Sykehuset Innlandet, Gjøvik, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital, Nordlandssykehuset

LÆRER IKKE AV ALLE FEIL: Sykehuset Innlandet, Gjøvik (oppe f.v.), Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital og Nordlandssykehuset har alle gjort feil som har skadet pasienter, der feilen kunne vært unngått med rutiner/metoder/prosedyrer som på hendelsestidspunktet var i bruk på andre avdelinger på sykehusene eller andre norske sykehus.

Foto: NRK / Scanpix / St. Olavs hospital

Frykter å miste forskingsmateriale

Men det er her professoren frykter det nå vil oppstå et problem. Materialet de forsker på er nemlig meldingene som kommer inn til Helsedirektoratets meldeordning.

Til denne varsler helsepersonell inn små og store hendelser og nestenhendelser, uten at de risikerer straff. De siste årene har det kommet inn rundt 10.000 slike meldinger i året.

Men denne ordningen vedtar Stortinget senere denne måneden å legge ned. I stedet satser helseminister Bent Høie (H) på å opprette Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgssektoren, og å styrke varselordningen.

Men til varselordningen, som helsepersonell bruker for å varsle Helsetilsynet om de mest alvorlige feilene, og Helsetilsynet så vurderer om noen skal straffes, kommer det bare inn noen hundre meldinger i året.

Det er for lite å lære av, mener Granås.

– Vi synes meldeordningen var en fin ordning. Den hadde ingen sanksjoner, slik at helsepersonell ikke kvidde seg for å melde feil, og man fikk inn veldig mange eksempler. Slik det blir lagt opp til nå, går man glipp av de mindre alvorlige hendelsene, og veldig mye læring, sier professoren.

– Vi er svært bekymret

Opposisjonen på Stortinget vil bevare meldeordningen. Selv om den har vært kritisert for å bli lite utnyttet til læring, noe Granås altså mener er feil.

I Dagsnytt 18 mandag svarte helseministeren at små og store avvik, hendelser og nestenhendelser fortsatt skal meldes og brukes til læring av feil internt på sykehusene.

Men Granås peker på at norske sykehus ikke har like avvikssystemer. Dermed kan ikke avdelinger som behandler samme pasientgruppe på forskjellige sykehus enkelt varsle hverandre. Dessuten blir avvikene nesten umulige å samle nasjonalt og forske på.

– Vi ser eksempler på at den samme feilen skjer om og om igjen, og er svært bekymret for om man fremover ikke kan lære av andre hendelser og feil enn de man har gjort lokalt eller regionalt. Vi mener det truer pasientsikkerheten på norske sykehus, sier farmasiprofessoren.

De lokale avvikssystemene er heller ikke åpne for alt helsepersonell. Dermed kan de ikke gå inn og sjekke om det er noe nytt som har skjedd innenfor fagfeltet i det siste, før de skal behandle en pasient.

Granås mener helseministeren enten må gjøre noe med de lokale avvikssystemene, eller sikre et nasjonalt system for lavterskelmeldinger på en annen måte.

– Høie har jo muligheten til å stille krav til helseforetakene om at alle skal jobbe på samme type plattform, sier hun.

Pål Iden

– TRENGER GODT VARSLINGSSYSTEM: – Det ville ha stor verdi om fagfolk lettere kunne varsle fagfeller både internt og i andre virksomheter direkte om alvorlige hendelser og nestenhendelser. Dette krever at det bygges opp et godt system for slik varsling, sa leder for Undersøkelseskommisjonen Pål Iden til NRK tirsdag.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

Vil finne løsninger for læring på tvers

Lederen for den nystartede Undersøkelseskommisjonen sa tirsdag til NRK at han vil jobbe for å få et «horisontalt varslingssystem» – der helsepersonell raskt kan lære av hverandres feil – inn i fellessatsingen «En vei inn».

«En vei inn» skal bli en samlet varslingskanal for helse- og omsorgstjenesten, men kun for alvorlige hendelser.

Helseministeren sier han tar pasientsikkerhet veldig alvorlig, og lover å følge opp satsingen på horisontal læring.

Han peker på at Helsedirektoratet jobber sammen med flere aktører i helse- og omsorgstjenesten for å finne løsninger på hvordan man kan systematisere læring på tvers.

Bent Høie

FÅR KRITIKK: Helseminister Bent Høie kritiseres av opposisjonen for å legge ned meldeordningen.

Foto: Ole Berg-Rusten / NTB Scanpix

Departementet: – Viktig med lokal læring

Men departementet gir ikke professoren lovnader om flere meldinger å forske på enn de mest alvorlige.

«Det at Granås bruker data fra meldeordningen til at helseforetakene kan redusere legemiddelfeil er veldig bra», skriver statssekretær Anne Grethe Erlandsen (H) i en e-post til NRK.

Hun svarer på vegne av statsråden, som er opptatt med budsjettkonferanse.

NRK har spurt Høie om han vil sørge for at sykehusene får like avvikssystemer, slik at man legger til rette for både umiddelbar og langsiktig læring av små og store feil over hele Norge.

Erlandsen svarer ikke på dette, men påpeker at regjeringen har innført NOKUP, et felles kodeverk som sykehusene skal bruke ved avviksrapportering, som legger til rette for systematisering av meldingene. Erlandsen sier dette kan gi mulighet for læring på tvers.

I svaret fremhever departementet igjen viktigheten av læring på det enkelte sykehus.

«Det er viktig at hendelsene lokaliseres og tas tak i lokalt, fordi det er den lokale ledelsen som har ansvaret, de kjenner virksomheten best og arbeidet med pasientsikkerhet gjøres dermed mest effektiv», skriver statssekretæren.

Søk i valresultata

valg-dekorasjon