Havarikommisjonen: Vaktsjef på broen oppfattet situasjonen feil og fikk ikke hjelp

LILLESTRØM (NRK): En rekke forhold medvirket til kollisjonen mellom KNM «Helge Ingstad» og «Sola TS», ifølge Havarikommisjonen. Blant annet peker kommisjonen på opplæringen av brobesetning på fregatten.

Nye overvåkningsbilder publisert av Havarikommisjonen viser det dramatiske møtet

KOLLISJON: Nye overvåkningsbilder publisert av Havarikommisjonen viser det dramatiske møtet.

Havarikommisjonen mener at en rekke hendelser medvirket til at fregatten KNM «Helge Ingstad» og tankskipet «Sola TS» kolliderte i Hjeltefjorden, 8. november i fjor.

De har levert 15 sikkerhetsråd for at lignende ikke skal skje igjen. 9 av de 15 sikkerhetstilrådingene gjelder Sjøforsvaret. Rederiet til «Sola TS» og Kystverket har fått to råd hver, mens Sjøfartsdirektoratet får en sikkerhetstilråding

Rapporten er på 204 sider.

I konklusjonens første punkt peker Havarikommisjonen på at vaktsjefer med begrenset erfaring fikk opplæringsansvar på broen.

Dette skyldes klareringssprossen, karriereløpet for marineoffiserer og Sjøforsvarets mangel på kvalifiserte navigatører, ifølge kommisjonen.

Her kolliderer Sola TS og Helge Ingstad

SAMMENSTØTET: Overvåkingsvideo fra «Sola TS» viser sammenstøtet.

Foto: Sola TS/Statens havarikommisjon

Vaktsjef fikk ikke hjelp til å forstå situasjonen

Havarikommisjonen skriver at brobesetningen på KNM «Helge Ingstad» ikke klarte å utnytte sine menneskelige og tekniske ressurser slik at de oppdaget i tide at det de oppfattet som et stasjonert «objekt» egentlig var «Sola TS» på kollisjonskurs.

– Vaktsjefen var en ung offiser, som ikke hadde rukket å få lang erfaring med slike situasjoner. De øvrige på broen bisto ikke vaktsjefen med å følge trafikksituasjonen på radar. Dermed ble vaktsjefens misforståtte situasjonsbilde ukorrigert til det var for sent, sier organisasjonspsykolog Jan Thore Mellem i Havarikommisjonen.

– Organisering, ledelse og samarbeid på broa på fregatten var ikke hensiktsmessig. Blant annet foregikk det opplæring av to personer og vaktsjefen var en ung offiser med begrenset erfaring, sier Ingvild Ytrehus, seniorrådgiver i Havarikommisjonen.

Video fra Havarikommisjonen

Havarikommisjonen har produsert en åtte minutter lang video om hendelsen. I videoen viser de blant annet overvåkingsbilder fra «Sola TS».

Utkikk hadde spisepause to minutter før kollisjonen

To av funksjonene på broen på fregatten er å holde utkikk på babord og styrbord side. Gjennomgangen viser at styrbord utkikk var ubemannet fra 03:41, til 03:59, to minutter før kollisjonen inntraff. Dette skjedde fordi brobesetningen hadde fått tillatelse til å gå ned for å spise.

Da styrbord utkikk kom opp igjen på bro, så vedkommende det lysende objektet og trodde det kunne være en kai. Styrbord utkikk oppfattet derfor ikke kollisjonsfaren før det var for sent.

Babord utkikk så ingen navigasjonslanterner og antok derfor at det var en kai. Etter det hadde vedkommende fokus på de tre motgående fartøy. Heller ikke babord utkikk oppfattet kollisjonsfaren før det var for sent.

Rormannen oppfattet tidligere enn de andre på broteamet at lysene foran på styrbord side av fregatten, tilhørte et fartøy i bevegelse. Rormannen antok at vaktsjef og vaktsjef assistent hadde kontroll på fartøyet i brosystemet og at de andre i broteamet hadde oppfattet at det var et fartøy.

– KNM «Helge Ingstad» hadde mange muligheter til å unngå kollisjon gjennom sine tekniske og menneskelige ressurser. At broteamet ikke klarte å utnytte ressursene denne natten, mener vi har sammenheng med flere faktorer på organisatorisk og systemisk nivå i Sjøforsvaret, sier Ingvild Ytrehus.

RAPPORT: Havarikommisjonen fremla sin rapport om skipskollisjonen i Hjeltefjorden, 8. november i fjor.

Vaktsjef trodde de snakket med et annet skip

Da fregatten og tankskipet snakket sammen på radioen, sa vaktsjefen fregatten at han skulle svinge styrbord etter at de hadde passert det han trodde var Stureterminalen.

Lyset de så, var derimot «Sola TS».

Vaktsjefen trodde derimot at han snakket med et av de andre skipene som lå til babord for dem i leden.

– Losen kunne sagt klarere at de var tankskipet «Sola TS» på vei ut fra Stureterminalen. Trafikksentralen kunne også grepet inn og bedt fregatten svinge eller stoppe. Det kunne avklart misforståelsen, sier Kristian Haugnes i Havarikommisjonen.

Kommisjonen påpeker også at tankskipet seilte med dekkslysene på. Det gjorde det vanskelig for mannskapet på fregatten å se lanternene og identifisere det som et fartøy.

Havarikommisjonen slår fast at tankrederiet Tsakos Columbia Shipmanagement ikke hadde etablert sikkerhetstiltak med tanke om at dekkslysene kunne gjøre lanternene mindre synlig.

Broen på Helge Ingstad

BROEN: Slik så broen ut på KNM «Helge Ingstad», viser en grafikk fra Havarikommisjonen.

Foto: Havarikommisjonen

Fedje VTS ga ikke relevant informasjon

Også forhold på sjøtrafikksentralen på Fedje har medvirket til ulykken.

– Sjøtrafikksentralen på Fedje overvåket ikke området tilstrekkelig. Dermed ga de ikke relevant og rettidig informasjon til de involverte fartøyene, sier hun.

I lydloggen fra ulykkesnatten stusser Fedje VTS på hvilket skip som kommer imot «Sola TS».

«Nei, det er en eh….jeg har ikke noen opplysninger om han, eh ... har ikke rapportert til meg, ser bare et ekko på skjermen her», sier trafikklederen på Fedje VTS.

Rapporten konstaterer at Kystverket ikke hadde etablert rutiner for å sikre tilstrekkelig overvåking av sjøtrafikken. Manglende overvåking førte til at trafikklederen på Fedje VTS ikke hadde god nok forståelse av situasjonen.

Dermed kunne ikke sjøtrafikksentralen gi relevant informasjon til fartøyene.

«De foretok ikke trafikkregulering for å sikre tankskipets avgang fra Stureterminalen», konkluderer kommisjonen.

I tillegg sier Havarikommisjonen at trafikklederen på Fedje VTS kan ha vært trøtt.

– Det er sannsynlig at trafikklederen var påvirka av trøtthet, i kombinasjon med ensidig stillesittende jobb som kan gjøre at konsentrasjonen svekkes, sier Ytrehus.

Helge Ingstad og Sola TS på kollisjonskurs

KOLLISJONSKURS: Både «Sola TS» og KNM «Helge Ingstad» la seg vest i Hjeltefjorden.

Grafikk: Joakim Digernes-Nordström / NRK

Synskrav ikke oppfylt

Havarikommisjonen har også funnet at to av brobesetningen oppfylte ikke synskravene i regelverket for å utføre brotjeneste. Dette var ikke kjent for Sjøforsvaret.

– Vi kan ikke utelukke at redusert synskvalitet har hatt betydning for situasjonen denne natta. men vi mener andre faktorer, som lite bruk av radar og AIS, har vesentlig større betydning for ulykken, sier Ingvild Ytrehus.

Sikkerhetsråd

Dette er noen av de 15 sikkerhetsrådene:

  • Sjøforsvaret bør etablere kompetansekrav og prosedyrer for opplæringsaktivitet på bro som både ivaretar opplæringsfunksjonen og sikker navigasjon.
  • Sjøforsvaret bør gjennomgå og forbedre systemet for medisinsk seleksjon og oppfølging med hensyn til synsfunksjon.
  • Sjøforsvaret bør gjennomgå bruken av AIS, og etablere kompenserende sikkerhetstiltak ved bruk av AIS i passiv eller kryptert modus.
  • Rederiet Tsakos Columbia Shipmanagement S.A. bør etablere sikkerhetstiltak for bruk av dekksbelysning, som sikrer at belysningen ikke kommer i konflikt med synlighet av navigasjonslanterner.
  • Kystverket bør gjennomgå og forbedre trafikkovervåkingen, med hensyn til bemanning, oppgaver og tekniske hjelpemidler.
  • Kystverket bør gjennomgå og forbedre praksis og rutiner for trafikkinformasjon.
Helge Ingstad ved Ågotnes, fotografert 21.10.19

TIL KAI: KNM «Helge Ingstad» ligger nå ved CCB-basen på Ågotnes på Sotra. Skipet skal destrueres etter ulykken.

Foto: Sindre Skrede / Alrik Velsvik / NRK

Sammenstøtet

Ulykken skjedde 8. november i fjor. KNM «Helge Ingstad» seilte sørover på vestlandskysten etter Nato-øvelsen Trident Juncture. Samtidig som krigsskipet gikk inn Hjeltefjorden klokken 03.40, lå tankskipet ut fra oljeterminalen på Sture.

Om bord hadde tankskipet en los om bord. For ikke å krysse Hjeltefjorden to ganger, la skipet seg vest i fjorden. Det gjorde også KNM «Helge Ingstad».

Klokken 04.02 var sammenstøtet et faktum. Mens oljetankeren kom fra det uten store skader, fikk fregatten en stor flenge i skroget og vil destrueres. Åtte mennesker om bord i fregatten ble skadet.

Flere aktører presenterer rapporter

Den midlertidige rapporten som kom tre uker etter ulykken, pekte heller ikke på én enkeltårsak til ulykken, men en rekke av uheldige hendelser som til sammen skapte den farlige situasjonen.

Tre personer er mistenkt etter ulykken. Dette er vaktsjefen på fregatten, losen om bord på tankskipet og en ansatt på sjøtrafikksentralen på Fedje.

Etter fremleggingen av Havarikommisjonens rapport har Sjøforsvaret har varslet en gjennomgang av hva de har gjort av tiltak etter hendelsen.

Også Kystverket, som omfatter både lostjenesten og sjøtrafikksentralene, vil komme med en rapport fredag.

Område for kollisjonen mellom Helge Ingstad og Sola TS.

OMRÅDET: Ulykken skjedde utenfor Stureterminalen i Hjeltefjorden, vest for Bergen. Hjeltefjorden er innenfor ansvarsområdet til Fedje sjøtrafikksentral.

Foto: JOAKIM DIGERNES-NORDSTRÖM / NRK