Karin Nielsen hadde i flere år vært misfornøyd med pleien moren Kristine Nielsen fikk på Olavsgården sykehjem i Harstad. Hun klaget til sykehjemmet og kommunelegen, men fikk ingen støtte.
For å dokumentere behandlingen moren fikk tok Karin tok flere bilder av henne, og endte opp med å plassere en MP3-spiller på morens rom for å ta opp lyden når hun selv forlot sykehjemmet. Det siste hun sa til moren den dagen hun levde var: "- Jeg skal finne ut hvordan du har det når jeg går ut og du er alene.”
14. juni 2005 døde moren og lydopptaket ble et viktig bevis for Karins kamp for å beskrive hvor dårlig behandling moren fikk.
I tre år kjemper Karin mot sykehjemmet, kommunen, politiet og fylkesmyndigheter før saken havner hos Statens Hesetilsynet i Oslo. Det avgjørende øyeblikk for Karin er om Helsetilsynet støtter hennes kamp.
Kritikk til kommunen
Uken før Brennpunkts dokumentar ”Det siste måltid” blir sendt, avslutter Statens helsetilsyn sin behandling av klagesaken mot Olavsgården sykehjem og Harstad kommune. Kommunen har i denne saken brutt internkontrollforskriften (§4), kommunehelsetjenesteloven (§ 6-3, jf. § 1-3a) og journalføringsplikten i helsepersonelloven (§§ 39 og 40).
Tilsynet konkluderer med at kommunen
- ikke hadde gode nok rutiner for å utarbeide pleieplan
- ikke på en systematisk måte hadde kontrollert om prosedyren for
- "Primærsykepleie i sykehjem" ble fulgt
- manglet nødvendige prosedyrer, rutiner eller lignende for sårstell, og at de
- manglet rutiner for systematisk overvåkning av internkontrollen på dette
- området
- ikke iverksatte gode nok tiltak for å forhindre fall, og ikke systematisk fulgte
- opp avvikene som ble registrert
- manglet nødvendige prosedyrer, rutiner eller lignende for å håndtere konflikter
- mellom pasienter/pårørende og ansatte
- i stillingsinstrukser og prosedyrer ikke klart hadde formulert hvem som hadde
- journalføringsansvar for pasienten
- manglet rutiner for systematisk kontroll av journalføringssystemet
- manglet entydige rutiner for å håndtere krav om utlevering av journal
Statens helsetilsyn ber nå om at Helsetilsynet i Troms følger opp konklusjonene sine overfor kommunen og sykehjemmet.
I forbindelse med behandlingen av saken, har Harstad kommune ved fungerende ordfører Hanne C. S. Iversen uttalt følgende til Harstad Tiende og Verdens Gang i sommer:
”Denne saken er tragisk, og jeg håper og forventer at det Kristine Nielsen har vært utsatt for er et engangstilfelle. På vegne av Harstad kommune beklager jeg belastningen denne saken har vært for Kristine Nielsens pårørende.”
Se .
Lang ferd
Karin Nielsen foran Olavsgården sykehjem i Harstad hvor moren døde 14. juni 2005
Foto: Svein Bæren / NRKDet har tatt tid å komme fram til denne konklusjonen. Et halvt år etter morens død ba Karin Nielsen Helsetilsynet i Troms om å vurdere om det var gjort feil i forbindelse med morens død. Helsetilsynet lokalt konkluderte da med at de ikke fant brudd på helselovgivningen, og avsluttet saken.
I januar 2007 tok Karin Nielsen kontakt med Statens Helsetilsyn og la fram nye opplysninger. Basert på en tilleggserklæring til obduksjonsrapporten fra Universitetssykehuset i Tromsø og ny gjennomgang av saken bestemmer Helsetilsynet å vurdere saken på nytt.
Tilsynet har også vurdert om sykepleierens behandling av Kristine Nielsen oppfylte helsepersonellovens krav til forsvarlig helsehjelp og omsorgsfull hjelp.
Fikk advarsel
I sommer var Statens Helsetilsyn klar med sitt vedtak overfor sykepleieren. Tilsynet slår fast at hun handlet grovt i strid med kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven, at hun brøt informasjonsplikten og reglene for god journalføring.
”Det er svært alvorlig at du fortsatte å gi pasienten mat mens hun hostet og hadde besværet respirasjon, for deretter å forlate henne med betydelige respirasjonsplager uten at hun fikk hjelp for dette. Vi mener dette er et grovt brudd på grunnleggende normer for god faglig og etisk sykepleiervirksomhet, og et meget grovt brudd på kravet til forsvarlig virksomhet og omsorgsfull hjelp i helsepersonelloven § 4.”
Sykepleieren får kritikk for de alvorlige pliktbrudd og peker på at hun har vist manglende rolleforståelse og ikke tatt inn over seg sitt sykepleierfaglige ansvar i forhold til pasienten gjennom ”manglende kontroll og oppfølging av ernæring, væske og eliminasjon, kommunikasjon med pasienten og pårørende, brudd på kravet til journalføring og informasjon”.
”Det foreligger ikke forhold som tilsier at du ikke kan bebreides. Statens helsetilsyn finner på dette grunnlag at du handlet uaktsomt. ”
Statens Helsetilsyn vurderer også om sykepleieren skal miste retten til å arbeide som sykepleier. Fordi hendelsen som førte til advarselen ligger noen år tilbake i tid, og sykepleieren i mellomtiden har sagt opp stillingen og tatt videreutdanning, konkluderer tilsynet med at det er for strengt å frata henne autorisasjonen.
Sykepleieren har avslått tilbudet fra Brennpunkt om å kommentere dokumentarfilmen.
