– Det var den siste hendelsen som gjorde at vi startet tilsynet nå. Men innad har vi diskutert dette tidligere, ut fra at vi nå har hatt flere alvorlige hendelser i fylket, samt øvelsen «Tyr», som tyder på at det kan være svikt i varslingsrutinene, sier assisterende fylkeslege Linda Svori i Sogn og Fjordane til NRK.
Helse Førde har allerede vedgått at rutinene ved AMK-sentralen sviktet da meldingen om trafikkulykke kom inn klokka 17.21. Først tolv minutter senere varslet de Alarmsentralen Sogn og Fjordane om ulykken.
Først klokken 17.35 fikk politiet beskjed, hele 14 minutter etter første nødmelding. Ifølge instruksen skal varsling skje med en gang, såkalt «trippelvarsling», til alle etater når det kommer inn melding om ulykker.
NRK har også fortalt at brannvesenet som rykket ut til trippeldrapet ikke fikk vite at det var en desperat mann med kniv i bussen. Verken AMK eller politiet delte denne informasjonen med brannvesenet før etter at de hadde kommet frem til åstedet.
- Alt om bussdrapet i Årdal
- LES OGSÅ:
– Svikt på flere nivåer
Ifølge Svori vil tilsynet ta for seg hvordan varsling fungerer på systemnivå, og ikke knytte det opp mot én bestemt hendelse.
– Vi har hatt flere alvorlige hendelser her i Sogn og Fjordane i 2013, som brannen i Gudvangen-tunnelen, bussulykken i Fardal og busskapringen i Årdal, som tyder på at det har skjedd svikt i varslingen på flere nivåer, foklarer hun.
- Har du tips til NRK? Ta kontakt!
– Vi har også erfaringer etter øvelsen «Tyr», som viser at det sviktet i varslingsrutinene. Det var ut fra flere hendelser vi så et behov for å se på hvordan varslingsrutinene fungerer, legger den assisterende fylkeslegen til.
Ser på avvik
Fylkeslegen kommer nå til å undersøke varslingsrutiner og se på prosedyrer, og se igjennom tidligere avviksmeldinger.
– Hvis det har skjedd flere avvik tidligere, er vi også interessert i å få vite hvordan de har forsøkt å rette opp disse, forklarer Svori.
- LES OGSÅ:
Blant annet vil de se på hvoprdan AMK varsler legevakt når det er dårlig dekning.
– Resultatet av tilsynet vil vise om vi vil kreve tiltak for at varslingsrutinene blir bedre, og at det blir mindre risiko for svikt, forklarer hun.
Svori understreker at det er viktig at personell som skal ha viktige beskjeder og skal rykke ut, blir varslet raskt.
- LES OGSÅ:
– Helt naturlig
– Dette kommer ikke som noen overraskelse for oss. Vi har gått ut og sagt at vi burde ha varslet brann og politi tidligere i Årdal-ulykken. Det at fylkeslegen nå varsler tilsyn er helt naturlig, sier kommunikasjonssjef Terje Ulvedal i Helse Førde til NRK.
Helseforetaket evaluerer nå sin egen innsats knyttet til busskapringen I Årdal. Nå vil altså fylkeslegen se på om det kan ha vært svikt ved også andre episoder og ulykker i 2013.
– Jeg synes det er ganske naturlig at fylkeslegen prøver å se på dette i en sammenheng, avslutter Ulvedal.
På nasjonalt nivå er det ikke første gang at viktig informasjon ikke blir delt mellom de tre nødetatene.
– Dette skjer dessverre altfor ofte, sier Olaf Lingjærde, leder i Oslo brannkorpsforening.