Ny rapport om KNM «Helge Ingstad»: Forsvaret innrømmer fleire feil

Fregatten KNM «Helge Ingstad» og tankskipet «Sola TS» kolliderte i Hjeltefjorden natt til 8. november 2018.

Vêret var godt, og leia oversiktleg. Likevel gjekk det gale.

Sjøforsvaret sette ned ei undersøkingsgruppe kort tid etter havariet.

Etter ein grundig gjennomgang av alle forhold som direkte eller indirekte kan ha hatt noko å seia for ulukka, er konklusjonen klar:

Det finst inga enkeltståande årsak til ulukka.

Konklusjonen er dermed den same som Statens havarikommisjon for transport (SHT) kom fram til i sin første delrapport.

• Havarikommisjonen: Vaktsjef på broen oppfattet situasjonen feil og fikk ikke hjelp

Bergens Tidende omtalte rapporten først.

– Når ein går så kritisk gjennom alle forhold som kunne påverka ei alvorleg ulukke som dette, så kjem det fram ein god del funn. Det er tungt å sjå, men eg trur det er heilt avgjerande at me gjer det for å kunna bli betre, seier kontreadminral Nils Andreas Stenstønes, sjef for Sjøforsvaret til NRK.

Opnar for at fregatten kunne ha blitt berga

Grunnen til at den usannsynlege kollisjonen kunne skje blei forårsaka av at fleire tekniske, menneskelege og organisatoriske barrierar svikta på same tid.

Like etter at fregatten kolliderte med det 205 meter lange oljetankaren, mista brubesetningen kontroll over skipet. Skadeomfanget var omfattande, med skrogskade over fleire samanhengande seksjonar.

Vassinntrenging, strømbrudd, degradering av vitale system og utfordringar med å halda oversikt over personell førte til ein kompleks og krevjande situasjonen, står det i rapporten.

Undersøkingsgruppa har avdekt at brubesetningen i ein periode kunne ha tatt tilbake kontrollen over maskineriet. Men sidan brua innleiingsvis mista styringskontroll over skipet, var det ingen som oppfatta handlingsrommet.

• Bruteamet på fregatten evna ikkje å identifisera kollisjonsfaren med «Sola TS» før kollisjonen var for sein å unngå.
• Etter kollisjonen mista bruteamet kontroll over fartøyet sin framdrift og manøvreringsevne. Det var mellom anna fordi ein innleiingsvis hadde mista kontroll over maskineriet, og at lyset forsvann frå rorinstrumenta.
• I internundersøkelse har underøkingsgruppa kome fram til at kontrollen over maskinerinet delvis blei gjenoppretta etter ein periode, og rora lét seg naudoperera frå brua. Dette forholdet blei aldri oppfatta av brubesetningen.

Internrapporten har likevel ikkje konkludert med om kor vidt fartøyet kunne ha vore berga dersom besetningen hadde handla annleis i denne fasen av havariet.

– Brubesetninga hadde ei tydeleg oppfatning av at dei ikkje hadde kontroll over styring og framdrift. Så viser undersøkingsgruppa sitt arbeid at ein klarte å reetablera dette etter kvart. Det er viktig at ein analyserer dette for å betra prosedyrane våre og sikra at me agerer riktig til neste gong, seier Stenstønes, før han legg til:

– På den andre sida må me sjå på besetninga si handling ut frå den informasjonen dei hadde, og alle dei indikatorane som viste at dei hadde mista kontroll på maskineri og ror.

– Kunne ein på dette tidspunktet ha klart å sikra KNM «Helge Ingstad» ein betre posisjon og dermed berga skipet?

– Det veit me ikkje, og det blir berre spekulasjonar. Det kunne ha gått betre eller verre. Det me veit er at Havarikommisjonen jobbar med saka, og eg har håp til at dei kan koma med fleire svar på det området, seier Stenstønes.

Sjøforsvaret er kjent med at dette er eit punkt som Havarikommisjonen ser nøye på i sitt pågåande arbeid.

53 av 88 barrierer brotne

Barriereanalysen identifiserte til saman 88 barrierer, kor 53 ble brotne i hendinga.

Dei brotne eller manglande barrierane låg innanfor både det menneskelege, tekniske og organisatoriske domenet, ifølge rapporten.

– Det er ikkje overraskande at ein finn mange brudd etter ein slik kollisjon. Då er det opplagt noko som har gått gale, kommenterer Stenstønes.

Rapporten peikar på at samspelet på brua normalt utgjer eit aktivt barriernettverk som hindrar feil i å oppstå.

Dette samspelet fungerte ikkje på KNM Helge Ingstad, trass i at alle tekniske navigasjonshjelpemiddel var i drift og fungerte.

Sjølv om alle brufunksjonar var bemanna, blei aldri «Sola TS» gjenkjent som eit fartøy i rørsle før det var for seint.

Typiske menneskelege barrierbrot rapporten avdekte:

• prosedyrar blei ikkje følgde
• fråverande og utilstrekkeleg leiarskap
• mangelfull planlegging
• feilvurderingar og feilprioriteringar
• feil operering
• mangelfull tryggingsstyring

– Funna i undersøkinga gjer eit kraftig inntrykk på meg og understrekar betydninga av å jobba beinhardt med tryggleik kvar einaste dag. Det er viktig at me no held oppe presset på dei forbetringspunkta som me har sett i verk etter kvart som me har fått kunnskap.

Åtte forslag til tiltak

Basert på sin analyse har undersøkingsgruppa utarbeidd åtte tryggleikstilrådingar.

• Ny praksis rundt bruk av AIS ble umiddelbart iverksatt, og hule akslinger ble tettet.

• Sjef Marinen har nedsatt prosjekt «Navigatøren» for å gjennomgå og styrke prosedyrer for navigasjon, kompetansekrav, krav til sikker navigasjon, utdanning, trening og klarering av brobesetning. I den sammenheng er også ny instruks for navigasjon i Marinen utgitt.

• Rapportering og oppfølging av uønste hendingar har blitt betre, og risikovurdering har fått ein styrka posisjon i planlegging av operasjonar og øvingar.

• All relevant dokumentasjon for fregattane og øvrige fartøy er gjennomgått og revidert.

• Sjøforsvaret har gått gjennom eige regelverk for medisinsk seleksjon.

• Prosjektforslag om installering av Voyage Data Recorder (VDR) på samtlege fartøy i Sjøforsvaret er sendt over til Forsvarsstaben.

• Forslag til nye verneføresegner for arbeid om bord er sendt over til Forsvarsdepartementet.

• Arbeidet med å implementera Skipssikkehetsloven i Forsvaret har fått fornyet kraft, og Forsvarsdepartementet gjennomgår nå forskrifter for Forsvarets fartøyer under skipssikkerhetsloven.

  Sjøforsvaret har også inngått avtale med DNV GL om å innrullere sine fartøy i deres ERS-tjeneste (havariberedskap).

  I tillegg er sikkerhetsorganisasjonen i Sjøforsvaret styrket, og sikkerhetssjefen har fått en tydeligere posisjon og rolle som rådgiver for Sjøforsvarets ledelse.