Kraftig kritikk mot helsevesenet frå ny havarikommisjon

STAVANGER (NRK): Undersøkingskommisjonen til staten for helse- og omsorgstenesta (Ukom) la fram sine tre første rapportar i dag. – Rapportane er dyster lesing, seier direktør Pål Iden.

Pål Iden og Bent Høie

Direktøren for Ukom, Pål Iden, la fram tre kritiske rapportar for helse- og omsorgsminister Bent Høie.

Foto: Håkon Vårhus Sagen / NRK

– Det er dessverre for mange som døyr på grunn av feil og manglar i helsesektoren.

Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) var til stades då Ukom, ein slags havarikommisjon for helsesektoren, la fram sine tre første rapportar i dag.

Kommisjonen starta arbeidet sitt i mai 2019.

– Rapportane er dyster lesing. Det kan vere overveldande å gå inn i desse tragiske sakene, men vi kan ikkje leggje vekk desse vonde historiene fordi dei er for vanskelege, seier Iden.

Pål Iden

– Vi kan ikkje leggje bort vanskelege saker, seier Ukom-direktør Pål Iden.

Foto: Håkon Vårhus Sagen / NRK

Døydde åleine på akuttpsykiatrisk

Alle rapportane tok føre seg saker som fekk fatale utfall for pasientane.

  • Den første rapporten handla om ei kvinne i 30-åra som vart innlagd på akuttpsykiatrisk sengepost. I løpet av 13 dagar vart ho stadig sjukare og fekk tyngre og tyngre medisinar. Til slutt vart ho funne død på eit sterilt rom med berre ein madrass på golvet. Ho døydde som følgje av anteke forgifting av fleire psykiatriske legemiddel. Rapporten stiller seg kritisk til alt frå lokala psykiatriske pasientar blir møtte med, til manglande overvaking.

– Det er slåande at forskjellen i helsevesenet er så stor. Ein pasient som blir innlagd med infeksjon eller anna som får sterke medisinar på intensiven, blir overvaka minutt for minutt. Innanfor psykisk helsevern gir ein òg sterke medisinar, men legg pasienten på sitt eige rom. Her kan psykisk helsevern ha mykje å lære, seier Iden.

20 månader gammal gut døydde

  • Den andre rapporten tok for seg ei sak der ein 20 månader gammal gut innanfor fire dagar gjekk frå å vere frisk til å døy på Rikshospitalet. Guten hadde feber og var slapp på dag éin. Etter telefonkontakt og fleire legebesøk, vart guten verre og verre. Han var innom eit legekontor, ei legevakt og eit lokalsjukehus før han vart flogen til Rikshospitalet. Guten fekk til slutt riktig behandling, slår kommisjonen fast, men behandlinga kom for seint. Guten døydde av hjernehinnebetennelse.

I samband med denne saka meiner Ukom at observasjonane til foreldre i større grad bør innhentast og dokumenterast i helsetenesta. Dei ulike involverte i helsetenesta hadde ulike vurderingar av alvoret i situasjonen.

Fell frå vindauge

  • Den tredje rapporten tok for seg ei meir generell bekymring for sikkerheita hos helseføretak. Sidan 1. mai 2019 har Ukom fått meldingar om fem fallulykker hos helseføretak. I fire av tilfella omkom pasientane, medan i eit tilfelle vart vedkommande alvorleg skadd. Iden trur det er store mørketal for denne typen ulykker, og meiner helseinstitusjonar må sikre vindauge og rekkverk betre.

– Vi har grunn til å tru at meir enn ti liv i året kan reddast gjennom enkle tiltak, seier Iden.

– Behov for kommisjonen

– Eg vil beklage til dei pårørande at dette har skjedd, seier helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) etter framlegginga av rapportane.

Han takkar òg dei pårørande som sjølv har bidrege til desse rapportane. Høie meiner no at helseinstitusjonane må ruste opp med pengar som dei no kan ha til rådvelde.

Bent Høie

Helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) beklagar til dei pårørande.

Foto: Håkon Vårhus Sagen / NRK

Regjeringa løyvde 5,5 milliardar kroner i revidert nasjonalbudsjett som følgje av koronautbrotet. I tillegg fekk dei nedsett arbeidsgivaravgift som kunne føre til ei innsparing på 500 millionar kroner.

Det er disse pengane Høie meiner helseinstitusjonane no kan bruke.

– For dei pårørande er det òg viktig at ein lærer noko av dei feila som har vorte gjorde. Det er nettopp derfor vi har sett ned denne kommisjonen, seier Høie.