Fikk tre levre på 13 dager – pårørende meldte selv fra til Helsetilsynet

I helgen kunne NRK fortelle historien om Sigrun K. Marcussen. Hun var en 50 år gammel kvinne som døde på Oslo universitetssykehus (OUS) i fjor vår.

Da hadde hun fått tre levre på 13 dager. Den første leveren var en fettlever, hun ikke burde ha fått – noe OUS erkjenner.

De to neste transplantasjonene ble vurdert som nødvendige for at hun skulle ha mulighet til å overleve. Men helsetilstanden var såpass alvorlig at hun ble behandlet videre på intensivavdelingen hvor hun døde.

Dødsfallet skjedde etter komplikasjoner med en pustetube på intensivavdelingen, og ble rutinemessig meldt inn i til Helsetilsynet. De konkluderte med at helsehjelpen som ble gitt, ikke var uforsvarlig.

– Hvordan kunne dette skje?

Men vurderingene som ble gjort på Seksjon for transplantasjonskirurgi, og foranledningen til at Sigrun ble innlagt på intensiven, ble ikke meldt til Helsetilsynet.

Det ble kun meldt i sykehusets eget avvikssystem.

I fjor undersøkte dermed ikke Helsetilsynet arbeidet eller rutinene til seksjonen på OUS i denne saken, som er det eneste stedet i Norge som gjennomfører denne type operasjoner.

– Det er ikke godt nok, sier Ingve Marcussen, Sigruns enkemann.

Han mener dødsfallet ikke er tilstrekkelig opplyst, og har derfor meldt saken inn til Helsetilsynet på nytt for en ny vurdering.

– Jeg kan ikke forstå hvordan dette kunne skje på et slikt sykehus. Behovet for pustetuben var ikke livsnødvendig, og behovet for ny lever var ikke akutt, sier Ingve.

OUS beklager

Seksjonsoverlege, Morten Hagness, på Seksjon for transplantasjonskirurgi, beklager belastningen familien har blitt utsatt for.

Han sier at sykehuset har det fulle ansvaret for all behandlingen og vurderingene som ble gjort underveis i forløpet.

– Med fasit i hånd er det helt klart at den første transplantasjonen ikke skulle ha blitt gjennomført, men vurderingene underveis tydet på at dette skulle gå bra, sier Hagness.

Han ønsker ikke å gå inn i detaljene på hva som gikk galt da Sigrun fikk den første leveren, så lenge saken er under behandling hos Helsetilsynet.

– Men vi har tatt opp hendelsen i avdelingens faste komplikasjonsmøter og hadde eget timelangt møte om denne saken, sier Hagness.

Etter det NRK forstår, har seksjonen endret rutinene etter hendelsen.

– Hvorfor ble ikke saken meldt til Helsetilsynet?

– Vi meldte ikke saken inn fordi den ikke oppfylte kriteriene for å melde videre. Det vil si at utfallet ikke var uventet i forhold til påregnelig risiko, sier Hagness.

– Hva tenker du om at etterlatte har meldt inn dette til Helsetilsynet?

– Det tar vi til etterretning, og det er deres fulle rett å gjøre. Hvis Helsetilsynet mener vi burde ha meldt det inn, så vil vi lære av det.

Økende antall saker

Juridisk direktør i Helsetilsynet Anders Haugland sier på generelt grunnlag at det å melde om alvorlige hendelser er viktig som en del av en større prosess.

Han sier videre at det ikke lenger er uvanlig at pårørende selv melder fra til Helsetilsynet.

– Det er en ordning som ble lovbestemt i 2019, og det har vært et økende antall meldinger etter hvert som det har blitt bedre kjent. Det betyr ikke nødvendigvis at det er flere hendelser, men at det er flere som tenker at dette er en mulighet de ønsker å benytte seg av.

– Dårlig meldekultur

I fjor vår rettet Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) søkelyset på uønskede hendelser i sykehusene.

De leverte en rapport om hvordan hendelsene fanges opp og hvordan myndighetene eventuelt varsles.

Bakgrunnen for rapporten var flere bekymringsmeldinger fra både pårørende og helsepersonell om at uønskede hendelser ikke alltid meldes eller varsles.

– Meldekulturen er bedre enn tidligere, men den er fortsatt altfor dårlig sier, Olav Røise.

Den tidligere i styrelederen i Norsk pasientforening og professoren sier at forskriften for å melde inn hendelser til Helsetilsynet i utgangspunktet er veldig tydelig.

– Ved dødsfall er det ingen tvil, men ved alvorlige hendelser, er det høyst uklart, sier Røise.

Etterlyser åpenhet

Han påpeker at det ved slike hendelser, bringer forskriften inn begrepet «påregnelig risiko» – hva som er en forventet risiko ved uønskede hendelser.

– Da åpnes det for vurderinger blant fagmiljøene, og det kan oppstå svært forskjellige syn på hva som er påregnelig risiko ved samme type hendelse, sier Røise.

På et generelt grunnlag mener han at man er flinkere til å melde inn saker i det han omtaler som «fremoverlente miljøer».

– I miljøer hvor man er litt mer tilbakeholdne, og hvor man er opptatt av å passe på kollegialiteten, er dette krevende, sier han.

– Hvorfor er det viktig å melde saker til Helsetilsynet?

– De gangene man er usikker på om en hendelse er noe man kan forvente, men som er alvorlig, bør man melde. For det gir åpenhet og seriøsitet, og gir pårørende og pasienter tillit til helsevesenet.

– Burde levertransplantasjonen som er omtalt i denne saken vært meldt til Helsetilsynet?

– Ja, definitivt, for det første fordi dette er en uventet og alvorlig hendelse som etter min mening skal meldes.

– Den ligger klart innenfor terskelen for hva som skal varsles. I tillegg vanskelig å kunne påstå at den er påregnelig i og med at de i avdelingen i ettertid har erkjent at de endrer prosedyrer som følge av den.