Rømte fra demensavdeling og døde – sykehjemmet har brutt loven

Statsforvalteren i Nordland har konkludert med brudd på helselovgivningen etter en dement pasient rømte ut et vindu og senere ble funnet død.

Savnet kvinne i Meløy

Ranveig Annie Myrås (74) forsvant fra sykehjemmet i Ørners i november 2020. Hun ble funnet 12 dager senere i fjellet.

Foto: Privat foto

Onsdag 4. november i fjor klatret 74 år gamle Ranveig Annie Myrås ut av vinduet på rommet sitt på sykehjemmet på Ørnes i Meløy.

13 dager senere ble hun funnet død i et turområde.

Hun hadde plass ved en lukket demensavdeling. Risikoen for at pasienten kunne rømme var stor, opplyste familien om i søknaden om sykehjemsplass til kommunen.

Nå får Meløy kommune kritikk i tilsynssaken som er behandlet av Statsforvalteren i Nordland.

Brudd på krav om forsvarlighet

I behandlingen av klagen kommer det frem at Ørnes sykehjem har brutt med helselovgivningen.

«Det burde vært iverksatt sikringstiltak på vinduet inne på pasientens rom. Vi finner at dette utgjør et brudd på kravet til forsvarlighet i henhold til § 4-1.»

– De har ikke lagt til rette for at behandlingen denne pasienten fikk var forsvarlig. Rammene rundt var ikke trygge nok, sier fylkeslege Morten Juul Sundnes.

Feilen består i at vinduene ikke var sikret godt nok, ifølge fylkeslegen. Det førte til at et menneske døde.

Fylkeslege Morten Juul Sundnes i Nordland.

Fylkeslege Morten Juul Sundnes.

Foto: Lars-Bjørn Martinsen / NRK

– Verken politiet eller Statsforvalteren fant grunn til en strengere reaksjon. Står reaksjonen fra Statsforvalteren i forhold til en så alvorlig hendelse?

– Konklusjonen ble at hendelsen lå innefor det som loven definerer som uaktsomt. De aller fleste som jobber i tjenesten og lederne opplever det som en sterk reaksjon. Det er ofte en belastning å vente på at saken skal bli avgjort. For de fleste i helse- og omsorgssektoren er utfallet saken fikk en tilleggsbelastning, sier Sundnes.

De pårørende er lettet

– Jeg er lettet over at Statsforvalteren kom frem til at sikringen av vinduene ikke var gode nok. Det er ingen som skjønner at du kan ha låste dører, men vinduer som kan vippes opp, sier datteren Vigdis Selstad.

Nå håper hun at saken til moren kan forebygge lignende hendelser i fremtiden.

– Jeg håper at dette er siste gangen vi hører om at noe slikt skjer. Og er glad for at kommunen nå har forbedret rutinene sine.

Har skjedd før

Det har ved to tidligere tilfelle skjedd liknende episoder ved rømning ut av vindu ved sykehjemmet på Ørnes.

Tiltak ble iverksatt, og vinduene til pasientene med rømningsfare ble sperret. Men dette ble ikke gjort på alle vinduer i bygget. Det ble vurdert at slike tiltak krevde en hjemmel i loven.

På pasientens rom var det luftesikring ved at vinduet ble stående i luftestilling, står det i rapporten som NRK har fått tilgang til.

Men sikringen innebar verken barne- eller innbruddssikring. Det var derfor ingen hindring for at pasienten tok seg ut.

I brevet der familien søkte til kommunen om sykehjemsplass, uttrykte de sin bekymring for at moren kunne rømme.

«Vi er svært redde for at mamma skal gå seg bort og ikke finne tilbake til huset før det blir mørkt og kulden setter inn».

Myrås hadde nemlig ved flere anledninger gått lange turer, hvor det ble iverksatt leteaksjoner.

– Jeg er rystet over at de ikke hadde sikret vinduene her. Jeg fikk høre etter at mamma var gått bort, at dette hadde skjedd mange ganger.

Vigdis Selstad og Ranveig Annie Myrås

Vigdis Selstad gikk tur med moren nesten hver dag.

Foto: Privat

Har mottatt en beklagelse

De pårørende har tidligere mottatt en beklagelse fra kommunen. Og vedtaket som er fattet av Statsforvalteren er endelig.

Nå ønsker familien og sette punktum og gå videre.

– Når man har en løpende sak slik som dette, får man ikke gått videre. Nå håper jeg på å få ro i kroppen og lande, sier Selstad.

Sigurd Stormo, ordfører i Meløy, sier at saken har gått sterkt inn på alle innbyggerne i Meløy.

– Så på vegne av kommunen syns jeg det er bra at det endelig er kommet en konklusjon i denne tragiske saken.

Ordfører i Meløy, Sigurd Stormo.

Ordfører Sigurd Stormo (Ap) er klar på at det er kommunens ansvar å sørge for pasientenes sikkerhet.

Foto: Kulingen

Vurderer å bruke GPS

Ordføreren sier han tar konklusjonen til etterretning. Men om det får noen videre konsekvenser, er for tidlig å si.

– Det er viktig nå for kommunen å bruke tid på å gå gjennom det som Statsforvalteren skriver i tiden som kommer.

Kommunen har imidlertid flyttet sykehjemmet til et nytt bygg og forbedret flere rutiner.

Her er alle vinduene sikret. Også sporingsteknologi blir vurdert tatt i bruk på pasienter som kan komme på avveie.

– Det er en diskusjon som nok går i hele Norge i forhold til hvordan man kan bruke GPS-teknologi, men en trygghetsalarm kan være et godt tiltak.

– Tar kommunen selvkritikk etter funnene fra denne rapporten?

– Jeg tenker at dette er kommunens ansvar, og at pasientenes sikkerhet er kommunens ansvar. Så det tar vi til oss.