Får knusende kritikk for systemsvikt

Med det såkalte TAWS-systemet (Terrain Awareness and warning system) sto altså i en modus som gjorde at mannskapet ikke fikk noen varsel om at de var på kollisjonskurs.

«Man kan slå fast at TAWS-systemet, utstyrt med en klomplett terrengdatabase, mest trolig ville gitt en advarsel tidsnok for å forhindre ulykken», heter det i Havarikommisjonens rapport.

Den norske forsvarsledelsen fikk kritikk for grunnleggende systemsvikt da havarirapporten ble lagt fram i dag.

– Vi skal gjøre alt vi kan for at en slik ulykke ikke skal gjenta seg, slo generalløytnant Morten Haga Lunde i Luftforsvaret på pressekonferansen på Oslo Militære Samfund i etterkant av fremleggingen av sluttrapporten etter Hercules-ulykken i Stockholm i dag.

Havarirapporten konkluderer med at det ikke var enkeltpersoner som forårsaket ulykken, men grunnleggende svakheter hos det norske Luftforsvaret og hos Luftfartsverket i Sverige. Forsvaret vil ikke være med på at kritikken er knusende.

– Ikke knusende

– Kommisjonsrapporten inneholder ikke uttrykket knusende. Men den påpeker svakheter og brister i forbindelse med noen av de reglene og de bestemmelsene vi har i Luftforsvaret. Det opplever jeg er godt ivaretatt gjennom de anbefalingene som Havarikommisjonen gir til Luftforsvaret. Disse blir selvsagt fulgt opp. Vår opplevelse er at vi hadde prosedyrer og bestemmelser som var tilstrekkelige for å gjennomføre sikker flyging i Luftforsvaret, sier generalinspektør Finn Kristian Hannestad i Luftforsvaret.

Heller ikke det norske medlemmet i den svenske havarikommisjonen, brigader Per Egil Rygg vil karakterisere kritikken.

– Min jobb er ikke å karakterisere den ene eller den andre instansen. Det viktige for oss har vært å avdekket hendelsesforløpet, årsaksforhold og komme med tilrådinger. Det har vi gjort i henhold til mandatet, sier Rygg til NRK.no.

– Alvorlig kritikk

Rapporten slår fast at ulykken skyldes «grunnleggende systemsvikt»?

– Det er selvsagt svært alvorlig når det norske Luftforsvaret og Luftfarsverket i Sverige har såpass graverende svakheter at vi får slike ulykker, sier Rygg til NRK.no.

Feil hos både Luftforsvaret og flygeledere

Den svenske havarikommisjonen slår fast årsaken til Hercules-ulykken var feil både hos Luftforsvaret og den svenske flygeledelsen.

Rapporten etter C-190-ulykken ved Kebnekaise ble i dag presentert på pressekonferanse på Oslo Militære Samfund. Lederen for den norske undersøkelseskommisjonen, brigader Per Egil Rygg, overlevere rapporten til sjef Forsvarets operative hovedkvarter generalløytnant Morten Haga Lunde.

– Ulykken ble forårsaket av at HAZE 01 (flyets kallesignal) ikke var oppmerksom på at flygelederne ga feilaktige klareringer og heller ikke forstod den risiko som var forbundet med å følge disse. Dette medførte at luftfartøyet først kom til å forlate kontrollert luftrom for siden å gå ned til et flygenivå som var lavere enn omgivende terreng, oppsummerte brigader Per Egil Rygg under pressekonferansen i Oslo Militære Samfund.

• Les også: – Vi vil ta vare på hans rike historie

For dårlige rutiner

Kommisjonen slår fast det norske luftforsvaret har for dårlige rutiner for å planlegge flyvninger og at besetningen stolte for mye på flygeledelsen.

– Havarikommisjonen påpeker svakheter og brister på regler og bestemmelser i Luftforsvaret. Disse skal selvsagt følges opp, sier generalinspektør Finn Kristian Hannestad i Luftforsvaret.

Flygeledelsen får kritikk for å ha gitt beskjeder utenom regelverket og at de på jobb ikke hadde tilstrekkelig erfaring.

• Les også: – Hercules-ulykken skyldtes feil både hos Luftforsvaret
• Les også: – Luftforsvaret får kritikk for dårlige rutiner

Opplæring ikke god nok

Hadde de norske flygerne hatt opplæring og rutiner i å benytte bakkekollisjonsvarslings-systemet på riktig måte, hadde ulykken ikke skjedd slår de fast. Med systemet sto altså i en modus som gjorde at de ikke fikk noen varsel om kollisjon, slår rapporten fast.

– Forsvaret vil ta lærdom av dette. Vi foretar nå en grundig gjennomgang for å forsikre oss om at systemet blir forstått og at kunnskapen om systemet er god nok, sier generalløytnant Morten Haga Lunde i Luftforsvaret, som også sjef for Forsvarets operative hovedkvarter.

– Fikk ingen varsler

Problemet var også at man ikke hadde tilgang på terrengdatabase nord for 60 grader nord. Systemet ikke varslet om at det manglet data slik systemet var skrudd på av flygerne. De fikk ingen varsler overhodet.

• Les hele havarirapporten her

Flyet ingen trodde kunne styrte

Torsdag 15. mars i fjor forsvant det militære Hercules-flyet «Siv» på radaren over Nord-Sverige. To dager senere var tragedien et faktum. Flyet som ingen trodde kunne styrte endte sin skjebne i Sveriges høyeste fjell.

De fem norske offiserene om bord omkom umiddelbart.

– Hva skjedde, hvorfor skjedde det og hvordan kan vi hindre at det skjer igjen? spurte sjefen for den svenske Statens havarikommisjonen, generaldirektør Hans Ytterberg da han pressekonferansen startet ved Arlanda tirsdag formiddag.

22 anbefalinger

Havarikommisjonen fastslår at det ikke var noen tekniske feil på flyet og kommer med 22 anbefalinger til forbedring.

– Vi skal lære av dette. Både hvordan vi utdanner personell, men også hvordan vi tar i bruk nytt materiell. Det var ingen brister med systemet. Men bruken og datagrunnlaget var mangelfullt. Vi følger opp bruken og forståelsen av systemet skal være bedre enn det var da ulykken skjedde, sier generalinspektør Finn Kristian Hannestad i Luftforsvaret.

Kommisjonen foreslår blant annet at det innføres rutiner som hindrer flyvning under den laveste sikre høyde på denne strekningen og rutiner som sikrer at flybesetninger har de nødvendige kunnskaper slik at bakkekollisjonssystemer brukes på en forsvarlig måte.

Videre anbefales det at det utarbeides tydelige regler, manualer og rutiner som gjør flyvingen enklere å gjennomføre på en sikker måte.

Kommisjonen vil også at man skal sikre at de svenske flygeledere har tilstrekkelig kompetanse til å håndtere slike uvanlige situasjoner. De som var på jobb den dagen ulykken skjedde var relativt nyutdannet og uerfarne.

– Å la ansatte med begrenset erfaring ha ansvaret med betydelig mer trafikk mener Havarikommisjonen kan være et tegn på en underliggende svakhet i systemet for flygeledelse i Sverige, sa utredningsleder Agne Widholm i den svenske havarikommisjonen.

I sin rapport fastslår den svenske havarikommisjonen at Luftforsvaret i Norge ikke har sikret seg at besetningene har gode nok rutiner for å forhindre at luftfartøyer går under laveste sikre høyde.

Dette er en «grunnleggende systemsvikt», heter det i rapporten.

– Rapporten kan ikke gjøre noe med utfallet av den tragiske ulykken, men den er svært viktig for å sikre at den type ulykker ikke skjer igjen, skriver Forsvaret.no.