Helsedirektoratet skjerpar krava til multidosehandtering

Lillibeth Nesse fekk ikkje medisinane ho skulle ha, og må kanskje operera inn ny lever for andre gong. No krev Helsedirektoratet strengare rutinar for oppfølging av multidosepasientar.

Lillibeth Nesse på Bømlo

SVIKT: På Bømlo ventar Lillibeth Nesse på endeleg svar på om ho treng nok ein levertransplantasjon. Fylkeslegen avdekka svikt i kommunen si multidosebehandling av Nesse.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Maskinpakka legemiddel samla i ein pose skulle sikra at pasientar fekk medisinane dei treng til riktig tid. Helsepersonell skulle bruka tida på pasientar i staden for dosering.

Men i mars i år blei det oppdaga alvorlege feil i dei ferdigpakka multidosane i Stavanger, Kristiansand og Trondheim. Legar boikotta systemet og sjukepleiarar fekk betydeleg meirarbeid. I Bergen måtte sjukepleiarar rykka ut seks gongar dagleg grunna feil i systemet.

Lillibeth Nesse (62) frå Bømlo må truleg gjennom ein andre levertransplantasjon etter at ho gjekk over til multidosesystemet.

No kjem svaret frå Helsedirektoratet: Denne veka sende dei ut nye nasjonale faglege råd til heile Helse-Noreg om korleis multidose skal handterast.

– Råda skal sikra at pasientane får ein sikker bruk av legemiddelet, ved at rutinar og faglege råd til helsepersonell blir endå tydelegare, seier seniorrådgjevar Kirsten Hjelle i Helsedirektoratet.

Multidose

INFORMASJONSBEHOV: Nye nasjonale retningslinjer skal sikra at pasientar og pårørande får den informasjonen dei treng når dei skal bruke multidose.

Foto: Apotek1

Krev skriftlege rutinar

Feilmedisinering kan gi alvorlege konsekvensar, og i verste fall vera dødeleg.

Lillibeth Nesse visste ikkje at ho òg måtte ha avgjerande medisinar som ikkje låg i multidosepakken ho fekk, og helsepersonell følgde ikkje opp at ho fekk medisinane ho hadde behov for.

Nesse blei stadig dårlegare, og først då ho blei innlagt på Rikshospitalet oppdaga dei feilen. I november skal legar vurdere om ho må ha nok ein ny lever etter feilmedisineringa.

Fylkeslegen konkluderte med at Bømlo kommune hadde brote helsepersonellova.

Helsedirektoratet krev no at norske kommunar har skriftlege rutinar for korleis multidosepasientar skal følgjast opp, og at pasientar og pårørande bør informerast når ein begynner med multidose.

«Rutinane bør vere kjent for personell som har oppgåver knytt til ordninga med multidose i kommunen, frå bestilling til korleis multidose vert handtert hjå den enkelte pasient», heiter det i dei nye nasjonale råda.

Skal gi betre samhandling

Det er første gong Helsedirektoratet gir råd for handteringa av multidose.

Det har tatt tid å koma med dei skjerpa krava. Ein rapport frå 2015 konkluderte med at det var behov for overordna retningslinjer med tydlegare ansvars- og oppgåvefordeling.

– Dei nye råda skal klargjera ansvarstilhøva og gje grunnlag for felles rutinar. Dei skal gje ei betre samhandling mellom legar, apotek, heimetenesta og andre som er involvert i bruken av multidose, seier seniorrådgjevar Hjelle.