Viktige medisinar blei gløymd etter levertransplantasjon: – Eg trudde det var min siste dag

BØMLO (NRK): Ingen kan svare på kvifor Lillibeth Nesse (62) ikkje fekk medisinane. No har Rikshospitalet varsla fylkeslegen.

Lillibeth Nesse på Bømlo

ALVORLEG: Lillibeth Nesse skulle ta medisin for å sikra seg at kroppen aksepterte den nye levra. Men i tre veker gjekk ho utan.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Etter ein levertransplantasjon på Rikshospitalet i november i fjor, kom Lillibeth Nesse heim igjen til Bømlo. Der fekk ho hjelp med medisinar ho måtte ta av heimetenesta i hordalandskommunen.

I midten av januar blei det bestemt at ho skulle få medisinar i ferdigpakka medisinposar, også kalla multidose.

Problemet var at to avgjerande medikament ikkje låg i multidoseposane. Dei som skulle syte for at kroppen ikkje støtte frå seg levra.

«Svært alvorleg rutinesvikt»

I byrjinga av februar skjøna både Lilibeth Nesse og familien at noko var gale. Magen kjentest oppblåst, og ho blei dårlegare og dårlegare.

– Eg tenkte at «dette er nok min siste dag», seier Nesse.

Etter ein kontroll ved Stord sjukehus blei ho dagen etter sendt med luftambulanse til Rikshospitalet. Undersøkingar viste raskt at ho ikkje hadde tatt dei to medikamenta etter at ho gjekk over til multidose. Det hadde gjort henne alvorleg sjuk.

– Vi trur det gjekk om lag tre veker utan at ho fekk desse medisinane, seier dottera Else Mari Grimen.

Legen som varsla fylkeslegen vil ikkje uttale seg om meldinga, men i brevet står det at dei ser på det som «en svært alvorleg rutinesvikt».

Else Mari Grimen (t.v.) og Elisabeth Nesse

DØTRER: Else Mari Grimen (t.v.) og Elisabeth Nesse er oppskaka etter det som skjedde med mora.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Veit ikkje kva som skjedde

Men ingen veit kvifor Nesse ikkje tok tablettane. I ytste konsekvens kunne kroppen hennar ha avvist det nye organet.

Etter det døtrene kallar ein «hestekur» på Rikshospitalet, klarte legane å redde levera.

– Men vi veit jo ikkje enno om kroppen hennar har tatt skade av det som skjedde, seier Else Mari Grimen.

På Rikshospitalet fekk familien vite at dei to medikamenta ikkje kunne ligge i multidoseposar, blant anna fordi dei ikkje skal utsettast for lys og luft. Medikamenta måtte difor takast utanom, men det seier Nesse at ho ikkje fekk vite.

Rikshospitalet kontakta blant anna heimesjukepleia i Bømlo kommune, men skriv at dei ikkje veit om det er der den alvorlege feilen oppstod. Dei meiner rutinane anten må ha svikta

  • ved lokalsjukehus
  • i primærhelsetenesta
  • på apoteket
  • eller i kommunikasjon med pasienten
Lillibeth og Elisabeth Nesse

KVIL: Lillibeth må stadig legge seg ned for å kvile etter inngrepet. Her heime hjå dottera Elisabeth Nesse. Døtrene fryktar den manglande medisinbehandlinga kan gi mora seinskadar.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Alvorlege komplikasjonar

Rikshospitalet skriv i brevet at den manglande medisineringa har ført til alvorlege komplikasjonar for pasienten. Familien er letta over at feilen blei oppdaga tidsnok, men meiner det også av omsyn til andre pasientar er viktig å finne ut kor det glapp.

– Kven har ansvaret for å informere om medisin som ikkje ligg i multidoseposane? spør Grimen.

Fastlege Gunnar Tschudi Bondevik stadfestar at han godkjente at pasienten skulle få medisinar i multidosepakker, men understrekar at det ikkje er uvanleg at ikkje alle medikament ein pasient tar kan pakkast i multidose.

– Fordi pasienten brukte ei rekke ulike medisinar, og eg såg på multidose som ein sikrare måte å gi medisinar på enn å halde fram med berre dosett, seier Bondevik, som er friteke frå teieplikta i saka.

Har starta undersøkingar

Rikshospitalet ber i brevet fylkeslegen om å «gjennomgå systemet med mål om å forhindre at denne typen hendingar gjentar seg».

Fylkeslege i Vestland, Helga Arianson, stadfestar at dei har teke imot meldinga og skriv i ein e-post til NRK at dei oppfattar informasjonen som alvorleg.

Helga Arianson, fylkeslege i Hordaland

FYLKESLEGE: Helga Arianson, fylkeslege i Vestland, seier dei har starta undersøkingar av hendinga, men skriv at det vil ta noko tid å få informasjonen dei må ha.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

Kommunalsjef for helse og omsorg i Bømlo kommune, Kjell Magnar Mellesdal, seier kommunen undersøker kva som kan ha skjedd. I første omgang ventar dei på meir informasjon frå fylkeslegen.

– Då vil vi sjå på vår rolle knytt til medikamenthandteringa, og sjå om det er noko vi kunne gjort annleis.

Stord sjukehus ved Helse Fonna ynskte først ikkje kommentere saka. Etter publisering ynskjer dei å stadfeste at dei har fått brev frå fylkeslegen.

– Dei ber oss om å framlegge det vi har av dokumentasjon, men dei presiserer at dei ikkje ber oss om noko uttale i saka, seier klinikkdirektør Reidun Mjør.