Gransking: Lillibeth fikk for dårlig helsehjelp av kommunen

Lillibeth Nesse (62) risikerer ny levertransplantasjon etter at hun ikke fikk avgjørende medisiner. – En alvorlig svikt med alvorlige konsekvenser, sier fylkeslegen.

Lillibeth Nesse på Bømlo

SYK: Lillibeth Nesse på Bømlo gikk tre uker uten medisinen som skulle sørge for at kroppen aksepterte den nye leveren hennes.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

62-åringen på Bømlo gikk på flere medisiner etter en levertransplantasjon i november i fjor. Ferdigpakkede poser med riktige doseringer av forskjellige medisiner, såkalt multidose, skulle hjelpe kvinnen til å ta det hun trengte.

Problemet var at to avgjørende medisiner ikke lå i disse posene. Det var medisinene som skulle sørge for at kroppen ikke støtte fra seg den nye leveren.

I tre uker fikk ikke Nesse de viktige medisinene. Hun slet med magesmerter og ble gradvis dårligere. Situasjonen ble så alvorlig at hun i februar ble fløyet med luftambulanse til Rikshospitalet i Oslo.

Der oppdaget de feilen.

En lege ved Rikshospitalet varslet fylkeslegen i Vestland. De har gransket saken siden og har nå konkludert: Hjemmesykepleien i Bømlo kommune har brutt helsepersonellovens krav til forsvarlig helsehjelp.

– Hjemmesykepleien har ikke hjulpet denne kvinnen med medisiner slik som hun trengte, og slik som de hadde fått beskjed at hun trengte, sier fylkeslege Helga Arianson.

Multidose

MULTIDOSE: Medisinene kommer pakket i små poser, riktig dosert og praktisk. Rullen legges i en dispenser som sender ut medisiner til riktig tidspunkt.

Foto: Apotek1

Lever i smerter – mulig ny transplantasjon

Før hun gikk over til multidosesystemet fikk hun alle medisinene hun trengte. Men etter overgangen til medisinposene fikk hun ikke de viktige medisinene som skulle sørge for at kroppen tok imot leveren borte.

De medisinene var sensitive for lys, og kunne dermed ikke pakkes inn i multidose. Familien til Nesse har tidligere fortalt at de ikke ble gjort oppmerksom på at hun måtte ta andre medisiner enn de som lå ferdigpakket.

Datteren forteller lørdag at moren i dag lever med mye smerter, og får tett oppfølging av Rikshospitalet.

I november skal legene ta en ny vurdering av tilstanden hennes, og det er en mulighet for at Nesse må gå igjennom en ny levertransplantasjon.

– Det kvier hun seg til, fordi det er en stor påkjenning, sier datteren Else Mari Grimen.

Lillibeth og Elisabeth Nesse

NY TRANSPLANTASJON: Nesse lever i smerter, og må muligens gjennomgå en ny levertransplantasjon. Her avbildet med datteren Elisabeth Nesse.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Familien er glad for fylkeslegens konklusjon.

– Vi er lettet over at de har konkludert. Min mor vil påpeke at hun nå har god oppfølging av hjemmesykepleien, men at det er leit at hun har fått en skade på leveren.

Men selv om oppfølgingen nå er god, har opplevelsen satt spor.

– Hun er redd for at ting skal skje igjen, sier Grimen.

Kommunen: – Vi tar det på alvor

Fylkeslegen har nå sendt vedtaket til Bømlo kommune, og bedt kommunen om å gjennomgå saken for å sikre at slike feil aldri skjer igjen.

– Dette er en alvorlig svikt som har hatt alvorlige konsekvenser for pasienten, sier fylkeslege Arianson.

Kommunalsjef for helse og omsorg i Bømlo kommune, Kjell Magnar Mellesdal, bekrefter at han har mottatt vedtaket.

– Vi tar dette virkelig på alvor, men vi må gå nøye igjennom rapporten. Slik jeg oppfatter det er rutinene på plass, men det er rutiner som man ikke har fulgt helt rett. Vi trenger litt tid for å komme til bunns i saken, sier Mellesdal.

Helga Arianson, fylkeslege i Hordaland

FYLKESLEGE: Helga Arianson, fylkeslege i Vestland, undersøkte både sykehus, fastlege, apotek og hjemmetjenesten, og kom fram til at svikten hadde skjedd i sistnevnte.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

Fylkeslege Arianson sier at kritikken retter seg mot hjemmesykepleiens rutiner, og ingen enkeltpersoner.

– Vi respekterer fullt og helt fylkesmannens avgjørelse, men vi må tillate oss å se på rapporten, sier Mellesdal.

– Hvordan kunne dette skje?

– Det våger jeg ikke kommentere nå. Det er viktig at vi går grundig inn og ser på alle element, og det er for tidlig å kommentere innholdet nå.

Else Mari Grimen

LETTET: Nesses datter Else Mari Grimen sier at de er lettet over konklusjonen fra fylkeslegen.

Foto: Bergit Sønstebø Svendseid / NRK

Omstridt medisinsystem

Familien til Nesse knytter feilen til multidosesystemet. Ifølge Store Norske Leksikon ble systemet introdusert i Drammen på 90-tallet, men bruken har økt kraftig de siste ti–femten årene.

Forskere ved Sintef har satt de ferdigpakkede tablettpakkene under lupen, og har kommet frem til at pasienter kan risikere å feilmedisinere seg selv. Leger i Bergen har boikottet systemet.

– Når slike nye system som multidose blir satt i gang, er det viktig at alle får nok informasjon om det og at de forstår informasjonen, sier Nesses datter, Else Mari Grimen.

Fylkeslege Arianson vil ikke skylde på multidose direkte, fordi at helsearbeidere skal ha kunnskap om dette.

– Vi har ikke knyttet feilen direkte til overgangen til multidose. Det er ikke alle medisiner som kan legges i multidose, og slik var det her. I denne saken går det ikke fram at hjemmesykepleien trodde at det bare var legemidlene i multidosen hun skulle ha. Men de fulgte ikke opp at hun faktisk tok de andre medisinene i tillegg, sier hun.