– Det er ingen tvil om at vi har et forbedringspotensial når det gjelder systematisk kvalitetsarbeid, sier Tor Ingebrigtsen, direktør ved Universitetssykehuset Nord-Norge.
Tirsdag kveld ble det kjent at 188 pasienter ved UNN kan ha blitt utsatt for smitte av hepatitt B, C eller hiv, under Botox-behandling ved sykehuset.
Onsdag valgte Fylkeslegen å opprette tilsynssak etter hendelsen.
Flere store tabber
Men Botox-tabben er ikke den eneste alvorlige rutinesvikten som har skjedd ved nordnorske sykehus den siste tiden.
- I juni i år viste en rapport fra Fylkeslegen at UNN i bare ett av 19 tilfeller har sendt nødvendig informasjon om lungepasienter til kommunene, når pasientene skrives ut fra sykehuset.
- Si september i fjord fikk to unge kreftpasienter en cellegiftdose som var 20 ganger sterkere enn den de egentlig skulle ha, på grunn av en rutinesvikt.
- I januar kom det frem at ansatte ved UNN mener det er vanskelig å si fra og diskutere problemer ved sykehuset, og at feilene ikke blir rettet opp.
- I februar viste en undersøkelse på sykehusene i Nord-Norge store mangler i den nødvendige informasjonen i pasientjournalene når pasientene overføres fra et sykehus til et annet.
- I desember i fjor førte en feil i datasystemet til at foreldrene til Eirill Emilie Sivertsen (1) fikk feilaktig beskjed om at ettåringen hadde kreft. Selv om feilen ble oppdaget før brevet ble sendt ut, fikk familien ikke beskjed om det før etter at de hadde mottatt sjokkbeskjeden.
– Ville aldri skjedd hos oss
– Kvalitetssystemene i norske sykehus er under utvikling. Det finnes andre bransjer som har mer stabil og forutsigbar kvalitet enn sykehusene, sier Tor Ingebrigtsen, som understreker at de jobber intenst med å forbedre dette.
– Norske sykehus generelt er inne i en intens læringsfase, der vi tar i bruk verktøy fra andre bransjer for å sørge for en mer forutsigbar kvalitet.
Avdelingsoverlege Espen Dietrichs ved Oslo universitetssykehus sier de har en helt annen praksis enn UNN ved Botox-behandling.
– Vi bruker ikke store sprøyter, men trekker opp det som skal til for å behandle én pasient. Dersom det er noe igjen på en sprøyte som har vært brukt på en pasient, blir dette kastet, sier Dietrichs til NTB.
Erstatning for over 51 millioner
Geir Tollåli, fagsjef i Helse Nord.
Foto: Adrian Dahl Johansen / NRKHelse Nord har det overordnede ansvaret for helseinstitusjonene i Nord-Norge. Fagdirektør i Helse Nord, Geir Tollåli, forteller at de jobber hardt for hele tiden å forbedre kvalitetsarbeidet på sykehusene.
– Vi har hatt fokus på kvalitetsarbeid etter hendelsene de siste årene. Samtidig er det viktig å akseptere at det vil forekomme feil når det er snakk om mennesker som jobber med avanserte prosedyrer, sier Tollåli.
– Men er det ikke mulig å være i forkant av disse hendelsene?
– Vi skal ha tydelige beskrivelser på hvordan forskjellige oppgaver skal utføres, men som sagt: Det er menneskelig å feile. Da er det veldig viktig å være klar på hvordan vi kan begrense skadene på miljø, ansatte og pasienter, dersom slike ting skjer.
Tollåli er godt fornøyd med måten UNN har håndtert Botox-episoden i ettertid.
– Det er fint at de har vært åpen om hendelsen, selv om ingen pasienter, så vidt vi vet i dag, er skadet. Åpenhet er grunnleggende for at vi hele tiden kan øke kvaliteten i vårt arbeid.
