Det var natt til fredag 8. januar i år at et fly på vei fra Gardermoen til Tromsø med post styrtet i det svenske høyfjellet, like øst for grensen til Norge.
Flyet sendte ut et mayday-signal, før det forsvant fra radaren.
Nå har den svenske havarikommisjonen offentliggjort sin sluttrapport i forbindelse med hendelsen.
Feilaktig informasjon
Det aktuelle postflyet avbildet på Svalbard.
Foto: Geir Barstein / NRKFormann i Statens haverikommission i Stockholm, Jonas Bäckstrand, forteller til NRK at det hele startet med at en såkalt treghetsnavigeringenhet viste feil informasjon.
Denne enheten sier noe om hvor flyet befinner seg til enhver tid.
– Det ledet til at den ene piloten fikk feilaktig informasjon på sin skjerm. Informasjonen viste at flyet var på vei oppover med økende tippvinkel. I virkeligheten fløy flyet rett fram, forklarer Bäckstrand.
Samtidig har den andre piloten hatt et korrekt fungerende instrument. Piloten med feil informasjon på sitt display har reagert instinktivt ved å forsøke å fly etter dette instrumentet, forteller Bäckstrand videre.
Forsøk på å kompensere for dette får den følge at flyet rettes nedover.
– Det leder til at man raskt mister kontrollen. Forsøk på å rette opp flyet lykkes ikke.
– Kunne vært unngått
Bäckstrand vil ikke si at pilotene gjorde noe feil i situasjonen som oppstod. Han peker på at det ikke finnes et globalt system for det som på engelsk heter «standard calls».
– Det finnes ikke et globalt system som pilotene var trent i for å raskt kunne meddele informasjon av unormal karakter og få i gang en kommunikasjon tidlig.
– Hadde mann hatt et system med standard calls og fått i gang en dialog der man hadde rapportert mellom hverandre at noe ikke stemte, så hadde man hatt betydelig større forutsetninger for å håndtere situasjonen.
Jonas Bäckstrand i den svenske havarikommisjonen forteller at det har vært et vanskelig arbeid, og at de har arbeidet mye for å regne ut og simulere hvordan hendelsen gikk til. – Det var ingen tegn på at noe var feil før hendelsen inntraff, sier han.
Foto: Tommy Jansson– Det er ikke et myndighetskrav, noe vi synes det burde være. Pilotene kommuniserte ikke så mye med hverandre under de første 10–15 sekundene. Hvilket også beror på overraskelseseffekten og de negative g-kreftene de ble utsatt for når de gikk ned med nesen på flymaskinen.
– Kunne ulykken vært unngått?
– Man kunne si at det formodentlig ikke hadde blitt slike konsekvenser om dette hadde skjedd i dagslys, med ytre referanser – for eksempel.
To omkom
Flyet var av typen Bombardier CRJ-200 B, og flyets 42 år gamle spanske kaptein og 34 år gamle franske styrmann omkom i styrten.
Det heter videre at feilen inntraff mens besetningen gjennomførte brifing før innflytning i Tromsø, skriver NTB.
– Det innebærer at oppmerksomheten var delt mellom to oppgaver samtidig. Det bidro trolig til overraskelseseffekten, heter det i rapporten.
- Rapporten lister opp flere forslag til sikkerhetstiltak. Du kan studere disse og andre detaljer i sluttrapporten her.
