Helsetjenestene våre gir leveutsikter vi bare kunne drømme om da bestemor ble født. Vaksiner, antibiotika, karforebyggende behandling, moderne kirurgi og kreftbehandling. Vi ønsker oss ikke tilbake til 30-åra.
Mulighetene innenfor diagnostikk og behandling er nærmest ubegrenset i vår del av verden. Men nå stiller mange fagfolk spørsmål ved om pendelen har svingt for langt: Får vi for mye medisin?
God medisinsk praksis er ingen fast størrelse. I en periode ble mandler operert bort hos de fleste barn, enkelte steder organisert på egne dager i skolens gymsal. Men andelen som ble operert varierte enormt mellom naboområder i USA og England.
Store variasjoner
Det samme ser vi i Norge: Bor du i Finnmark er sjansen dobbelt så stor for at mandlene blir tatt enn om du bor i Trondheim, Bergen eller Oslo. Mandler vokser ikke langsommere i storbyene – vi kan ikke forklare en slik variasjon. De nasjonale helseatlasene våre viser at operasjoner i skuldre og knær varierer med fire-fem ganger i ulike deler av landet. Antibiotika brukes 50 prosent mer i enkelte fylker. Denne uforklarte variasjonen kan tyde på overbehandling.
Samtidig vet vi at for lite helsetjenester kan gi dårligere helse. Uforklart variasjon handler både om over- og underbehandling. Mens søkelyset ofte settes på underbehandling, tyder mye på at overbehandling er langt mer utbredt.
Når vi ser at lite eller mye behandling ikke slår ut i forskjeller i helsetilstand, må vi spørre: Gir behandlingen bedre helse?
Riktig bruk av knappe ressurser
Et overordnet mål med kampanjen Gjør kloke valg, som Legeforeningen lanserer i september, er bedre kvalitet i helsetjenesten. Ved å redusere overdiagnostikk og overbehandling, vil vi redusere omfanget av uheldige konsekvenser for pasientene.
Samtidig kan vi frigjøre tid og helsepersonell og unngå underdiagnostikk og underbehandling. Vi har stadig store uløste helseoppgaver: Mindre av de unyttige helsetjenestene gir større muligheter til å satse der det faktisk utgjør en forskjell.
En sjuåring har hatt vondt i magen en stund, og foreldrene spør fastlegen: Kan det være noe i maten? En blodprøve med et såkalt matvarepanel blir tatt. Konsekvensen av resultatene blir en krevende øvelse med å fjerne melk og egg. Sjuåringen er glad i melkemat, magesmertene forsvinner ikke, men matgleden er borte. En spesialist blir konsultert: Kan det være noe galt med prøvene?
Ingen er helt normale
Tester skal tolkes, og gir ofte ikke entydige svar. Normalverdier er gjerne bestemt matematisk, der de øverste og nederste 2,5 prosent av prøvesvarene er utenfor et referanseområde. Tar vi mange nok tester, er ingen av oss helt normale. Ett av 20 prøvesvar ligger over eller under grensa. Derfor er det viktig å teste bare når det er en rimelig grunn til det, og når vi har en plan for hvordan vi skal bruke svaret.
Tester som tydelig skiller alle syke fra friske er unntaket. En klok lege sa en gang: Før du tar en test, tenk på hva du vil gjøre om den er normal eller om den er unormal. Dersom svaret er det samme, ikke ta testen.
Unormale svar fører gjerne til flere tester, kanskje vevsprøver og mer plagsomme utredninger, med risiko for komplikasjoner. Massetesting for å oppdage alvorlig sykdom kan gi mange unormale utslag og bekymringer hos friske personer. Derfor er upresise tester for å finne sjeldne sykdommer problematiske. En helsjekk – en slags helsetjenestens variant av EU-kontroll – vil alltid finne noe unormalt. Men unormale prøvesvar er ikke det samme som sykdom. Viktigere enn om en test kan finne noe unormalt, er spørsmålet igjen: Gir det bedre helse?
Frykten for feil
Pasient og pårørende forventer gjerne prøver og sikre svar. En god utredning basert på god kunnskap skal legen alltid gi. Symptomer som er plagsomme og langvarige skal selvsagt tas på alvor. Så er det ikke alltid vi finner en fullgod forklaring eller kan tilby en behandling. Til tider er det bedre å lindre og trøste, enn å lete og teste.
Sjuåringen får spise melk og egg igjen. En sikker forklaring finner ikke spesialisten heller. En grundig gjennomgang av prøvesvar viser at det ikke er noen grunn til å mistenke alvorlig sykdom – eller allergier. Etter noen måneder har magen ordnet seg.
Overdiagnostikk og overbehandling kan skyldes faglig usikkerhet. Leger bryr seg om pasientene sine, og anstrenger seg for å finne tidlige tegn til sykdom. Skrekken for å gjøre en alvorlig feil, få kritikk og bli hengt ut, pekes på som viktige faktorer i en spørreundersøkelse blant norske leger. Så er vi kanskje mindre bevisste på at unødvendige prøver med risiko og feilaktige unormale svar også kan gi dårligere helse.
Lytt til pasienten
Den internasjonale versjonen av Gjør kloke valg startet i USA, som har et helsevesen med større innslag av kommersielle helsetjenester. I Norge finner vi også aktører som frimodig tilbyr undersøkelser med god fortjeneste og lav helsegevinst. Noen kan også ha interesse i å utvide definisjonene for sykdom.
Kan vi flytte grensene for hva som er normalt, selge sykdom og definere flere borgere som pasienter, er markedspotensialet stort: Fenomenet medikalisering synes å øke. Likevel tror vi økonomisk vinning spiller mindre rolle i Helse-Norge, der leger oftest sitter langt fra pengesekken. Men den geografiske variasjonen er stor, både når vi ser på offentlige og private helsetjenester.
Der pasienten blir tatt med på råd, blir også variasjonen langt mindre. Gir vi samme informasjon og åpner for dialog om fordeler, ulemper og alternativer til kneoperasjon, kan forskjellene jevnes ut. Leger trenger tilbakemelding for å forstå hva som er best for den enkelte, for å forstå og ta hensyn til pasientens forventninger, ønsker og verdier. Samtale og kommunikasjon er sentralt i Gjør kloke valg.
Kampanjen er et første steg i en selvransakelse som vi tror kan gagne alle. Fagfolkene har diskutert seg fram til anbefalinger, som er eksempler på undersøkelser og behandlinger det er grunn til å stille spørsmål ved nytten av. Kanskje kan en dialog om magen og maten, om vonde skuldre og knær føre til andre og klokere valg. Vår ambisjon er passe mye medisin – et sted mellom for mye og for lite.
