Per Arne Ormehaug (67) og Siri Helen Johannesen (66) ble funnet drept ved deres hjem på Kolltveit på Sotra, 27. juni i fjor.
På stedet innrømmet sønnen deres drapet på foreldrene.
NRK har tidligere fått opplyst at mannen var innlagt på psykiatrisk klinikk på Sandviken sykehus få dager før drapet.
Helsetilsynet opprettet tilsyn mot Helse Bergen etter de ble varslet om dobbeltdrapet i fjor sommer.
Ikke forsvarlig helsehjelp
NRK har nå fått innsyn i den foreløpige tilsynsrapporten. Taushetsbelagte opplysninger i dokumentet er sladdet.
Helsetilsynet konkluderer med at Helse Bergen ikke ga forsvarlig helsehjelp til mannen.
De trekker frem at pasienten ble mottatt til tvungen observasjon og ikke tvunget psykisk helsevern. Dette mener de forsinket en behandling som hadde fungert.
Under tvunget psykisk helsevern blir pasienten behandlet, til forskjell for tvungen observasjon. Det gjør helsevern til en mer omfattende bruk av tvang.
For å bruke mer tvang, settes det strengere krav, blant annet til at pasientens sinnslidelse er alvorlig. I tillegg må det enten være nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv, eller at tvunget psykiske helsevern er nødvendig for at pasienten bedres.
Mener Helse Bergen burde ha fattet vedtak tidligere
I dette tilfellet kom Helse Bergen først fram til at mannen oppfylte vilkårene for tvungen observasjon. Deretter kom de også fram til at mannen oppfylte vilkårene for tvunget psykisk helsevern, men pasienten selv klagde på vedtaket til kontrollkommisjonen. Der fikk han medhold, og skrev seg selv ut samme dag.
Helsetilsynet har ikke gått inn i kontrollkommisjonen sin avgjørelse, men de mener at Helse Bergen burde ha fattet vedtak om behandling uten samtykke tidligere.
Helse Bergen har nå fire uker på å svare på konklusjonen.
– Psykiatrisk klinikk mottok den 19. juni foreløpig rapport etter stedlig tilsyn. Vi vil lese grundig igjennom denne og gi Statens helsetilsyn en samlet tilbakemelding innen avtalt frist. Utover dette vil vi ikke gi ytterligere kommentarer før endelig rapport foreligger, sier klinikkdirektør Brede Aasen ved Psykiatrisk klinikk i Helse Bergen.
Helsetilsynet ønsker ikke å kommentere før den endelige rapporten er lagt frem.
Har ikke satt i gang bedrende tiltak
Helsetilsynet skriver videre at de mener Helse Bergen ikke var pågående nok i den antipsykotiske medisineringen av pasienten.
De mener også at Helse Bergen har sviktet i sin organisering og styring av helsetjenester for andre pasienter i lignende situasjoner.
Videre skriver de at Helse Bergen heller ikke har iverksatt tiltak for å bedre seg etter hendelsen, noe de karakteriserer som et lovbrudd.
