Rapporten ble lagt frem av kommisjonens leder, Vibecke Groth, på en pressekonferanse i Oslo i formiddag.
- Det er et alvorlig budskap som presenteres, sa justisminister Hanne Harlem da innholdet i rapporten var klart.
19 personer omkom i toguykken på Åsta 4.januar 2000.
"Det er kommisjonens syn at Åsta-ulykken fikk skje fordi det i Jernbaneverket var grunnleggende mangler i sikkerhetstenkningen og sikkerhetsstyringen", heter det i rapporten. Kommisjonen mener den direkte årsaken til ulykken enten var feil ved signalanlegget eller en menneskelig feilhandling. Men både tekniske anlegg og mennesker kan gjøre feil, og derfor er det nødvendig å ha et sikkerhetssystem som sikrer at enkeltfeil ikke fører til ulykker, påpeker kommisjonen.
Sviktende sikkerhet
Kommisjonen har pekt på flere forhold ved Rørosbanen som Jernbaneverket må ta ansvaret for. Rørosbanen hadde ikke noe anlegg for automatisk togstopp (ATC-anlegg). Likevel ble det innført endret avgangsprosedyre også på Rørosbanen. Togekspeditørene på stasjonene ble fjernet, og kryssingsplanene ble tatt bort.
Disse endringene ble gjennomført uten at det ble foretatt risikoanalyser av endringene eller av Rørosbanen. "Hadde Jernbaneverket gjort det, kunne og burde man sett at en enkeltfeil på Rørosbanen kunne lede til en ulykke", skriver kommisjonen.
Tiltakene som kunne forhindret en nødssituasjon var derfor mangelfulle. Det samme var tiltakene som kunne avverget en ulykke ved en farlig situasjon:
-På Hamar togledersentral var det ikke installert lydalarm som kunne varslet togleder.
-Det fantes ingen regler for hvor ofte togleder skulle overvåke strekningen.
-Det fantes ingen togradio, til tross for at det skal finnes sikker kommunikasjon mellom sentralen og toget. Kommunikasjonen var basert på bruk av mobiltelefon.
De manglende sikkerhetstiltakene gjorde at ulykkestogene var på kollisjonskurs i 4 1/2 minutt uten at kollisjonen ble forhindret. Togleder ble oppmerksom på situasjonen etter 3-4 minutter, men fant ikke de riktige mobiltelefonnumrene til de to togene. Ett minutt senere støtte togene sammen, og 19 personer ble drept.
Politiske reaksjoner
Justisminister Hanne Harlem reagerer på de alvorlige feilene i Jernbaneverkets sikkerhet som kommisjonen har avdekket.
- Det som beveger meg mest, er at ulykken kunne vært unngått hvis det var blitt gjort noe med sikkerhetssystemet i Jernbaneverket, sier hun.
Harlem sier kritikken mot Jernbaneverket er alvorlig, og vil allerede i dag drøfte rapporten med samferdselsminister Terje Moe Gustavsen.
- Vi er nødt til å følge opp så godt vi kan og så raskt vi kan, sier hun.
Oddvard Nilsen, leder av samferdselskomiteen på Stortinget, sier rapporten er en knusende dom over Jernbaneverket.
- Jeg vil si dette er meget dramatisk. Jeg er sjokkert over en del av det som kommer fram, sier han.
Nilsen vil nå kreve at samferdselsminister Terje Moe Gustavsen kommer til Stortinget og redegjør for saken. Han viser blant annet til at svært mangelfulle rutiner for loggføring ved trafikksentralen på Hamar gjorde granskingskommisjonens arbeid vanskelig.
Inge Myrvoll (SV), også medlem av samferdselskomiteen, betegner svikten i sikkerhetsopplegget som alvorlig.
- Nå er det høyst påkrevet at Jernbaneverket går seg selv etter i sømmene og sjekker sine egne rutiner, sier han.
Ingen hodejakt
Foreløpig er det imidlertid ikke krav om at ledelsen i Jernbaneverket må gå på grunn av de dårlige sikkerhetsrutinene som er avdekket. Både Nilsen og Myrvoll sier til NTB at de ikke ser noe stort poeng i å kreve hoderulling.
Justisminister Hanne Harlem ville etter presentasjonen av Åsta-rapporten i dag ikke si om hun fortsatt har tillit til ledelsen i Jernbaneverket.
Jernbanedirektør Steinar Killi mener Jernbaneverket allerede har skjerpet sikkerhetsrutinene. Sikkerhetstiltakene er skjerpet, og sikkerhetsorganisasjonen i Jernbaneverket er styrket. Ifølge Killi vil Jernbaneverket nå gå gjennom rapporten for å påse at de tiltakene Jernbaneverket har iverksatt, er i tråd med anbefalingene fra kommisjonen.