Legene overså kritisk advarsel – etterlatte vil vite hvorfor det er god praksis

– Hvorfor er det så lett å slå seg til ro med et dødsfall, spør Roy Jonas fra Alta.

Han tenner lyktene og setter dem forsiktig ned i snøen på foreldrenes grav. Det er hit under furutrærne på kirkegården han går for å minnes. Særlig tanken på mamma Kirsten og måten hun forlot denne verden på, er vond.

I 2019 mistet Roy moren sin som følge av feilbehandling ved Hammerfest sykehus. Det har sykehuset selv erkjent og beklaget, noe de bekrefter i en e-post til NRK.

Dette året fikk helsetilsynet inn 480 varsler om uventede dødsfall. I denne statistikken finner vi Kirsten Jonas fra Alta.

Saken har tidligere vært omtalt i Altaposten.

Helsetilsynet plikter å undersøke alvorlige hendelser ved norske sykehus.

I tilfellet med Kirsten bestod undersøkelsen av en telefon til sykehuset.

Helsetilsynet leste ikke journalen.

De ringte heller ikke pårørende, slik de i ettertid har pålagt seg selv å gjøre.

Fire dager etter dødsfallet konkluderte Helsetilsynet likevel med at sykehuset ikke hadde opptrådt uforsvarlig.

– Det burde ikke være mulig, sier Roy Jonas. Han mener en mer kritisk granskning av saken kan forhindre flere dødsfall.

Sprek mamma

Kirsten Jonas var 88 år, men ble betegnet som en særdeles oppegående og driftig dame. Like kvikk i hodet som i beina. Når hun ikke var ute og gikk turer, var det strikketøyet som fikk kjørt seg. Hun laget mat, vasket vinduer og stelte sin bevegelseshemmede ektemann, Petter.

– Vi spøkte ofte med at hun var i mye bedre form enn oss alle, og det var nok også mye sannhet i det. Vi har sjelden opplevd noen på hennes alder med så enormt stor arbeidskapasitet og energi, sier sønnen Roy.

I mai 2019 fikk moren en lungebetennelse. Fastlegen i Alta sendte henne til Hammerfest sykehus for nærmere sjekk.

– Det var ingenting alvorlig som feilte mamma, bortsett fra denne lungebetennelsen, sier Roy.

Fatal feilvurdering

Med seg fra legen i Alta hadde hun en henvisning. På første side stod det med uthevet skrift at hun tidligere hadde reagert på penicillin med «oppkast, kløe og diare».

Dette var presisert i det såkalte cave-punktet. Cave er kritisk informasjon til helsepersonell. Her får de varsel om medikamenter eller behandling som kan være farlig for pasienten.

Til tross for advarselen: Om kvelden 23. mai satte Hammerfest sykehus Kirsten Jonas på penicillin.

Det viste seg å bli fatalt.

Journalen fra sykehuset beskriver det som skjer:

14 minutter etter midnatt oppdager en sykepleier at Kirsten står i døra til pasientrommet og klager over at hun er kvalm. Hun blir geleidet tilbake til sengen. Sittende på sengekanten får hun en spypose. Kirsten sier at hun er tungpustet og har prikking i fingrene.

Deretter segner hun livløs om på gulvet.

Ifølge journalen hadde hun fått et allergisjokk med påfølgende hjertestans.

Overlegen ble kontaktet, og intravenøs behandling med penicillin ble umiddelbart stoppet. En tredel av posens innhold hadde da gått inn i kroppen til den vevre 88-åringen.

Hjerte-lunge-redning ble satt i gang, og hun fikk antihistaminer mot allergisjokket.

Alt var nytteløst.

Kirsten Jonas ble erklært død klokken 00.40.

– Det kom som et brutalt sjokk på oss. Det burde være totalt unødvendig å miste mamma på denne måten, sier sønnen Roy.

– Legen tok alt på sin kappe

Roy hadde tidligere på kvelden forsøkt å ringe sykehuset for å høre hvordan det stod til med moren. Han fikk da beskjed om at noen skulle ringe han tilbake.

– Ingen ringte den kvelden, men klokken ett på natta ble jeg oppringt av overlegen. Han fortalte at mamma var død som følge av hjertestans etter penicillinbehandling. Han beklaget og tok alt på sin kappe, forteller Roy.

– Dagen etter ringte den samme overlegen og var om mulig enda tydeligere. Han sa at mamma aldri skulle hatt penicillin. Dette var årsaken til at hun fikk hjertestans og døde.

I journalen fra natta Kirsten Jonas døde, skrev overlegen at den sannsynlige årsaken til hjertestansen var allergisjokk.

Etter den opprivende telefonsamtalen på natta ble Roy liggende søvnløs til morgengry. Så dro han til sin gamle far med det tunge budskapet om at hans livs kjærlighet gjennom 70 år var borte.

– Jeg la meg ved siden av ham og fortalte om dødsbudskapet. Han ble sønderknust, og vi lå og gråt i sengen i flere timer. I dagene etter hennes død var han svært preget. Ved noen anledninger lurte han på om hun kanskje bare var på en av sine daglige trimturer og snart var hjemme igjen, sier Roy.

– Jeg har aldri sett pappa så trist. Jeg skjønte raskt at mammas død ville prege ham så sterkt at han nok snart ville miste livsgnisten og selv gå samme veien, sier sønnen.

Ett år etter konas død døde også Petter Jonas.

Motsatt konklusjon

Roy blar i dokumentene som han har samlet opp etter at moren døde. Bortsett fra journalen fra sykehuset er alle tynne lefser på to-tre sider. Fra Helsetilsynet, fylkeslegen, politiet. Korte beskrivelser av hvordan moren døde.

De er enige om at det var feilbehandling. Samtidig er de enige i en ting til:

Ingen har handlet uforsvarlig. Ingen kan klandres.

Men ett dokument strider mot alt dette.

Rapporten fra sakkyndig lege Aira Bucher.

Hun gikk gjennom saken i forbindelse med at familien fikk tilkjent pasientskadeerstatning på 100.000 kroner. Bucher kom til motsatt konklusjon av Statens helsetilsyn og fylkeslegen.

Hun slår fast:

«Behandlingen med penicillin var ikke gitt i tråd med vanlig god medisinsk praksis.»

Videre skriver hun i rapporten om den alvorlige advarselen – Cave-punktet:

«Legen som behandlet pasienten hadde ikke lest henvisningsskrivet. Det er kjernen av problemet.»

Helsetilsynet skriver til NRK at de ikke har mottatt informasjon fra sykehuset om at legene hadde oversett cave-punktet. Tvert imot forstod Helsetilsynet det som at sykehuset hadde sett advarselen, og likevel valgt penicillin som beste behandling for Kirsten.

– Det er helt meningsløst. Ingen av legene har sett cave-opplysningene, sier Roy.

I journalen fra sykehuset, som Helsetilsynet altså ikke har lest, bekrefter både LIS-legen (tidligere turnuslege) og overlegen at de ikke har sett farevarselet.

Dette bekrefter de også i sine redegjørelser til fylkeslegen. Der havnet saken som tilsynssak etter krav fra familien Jonas.

LIS-legen skriver at hun hadde lest henvisningen, men oversett cave-opplysningen. Overlegen som hadde hovedansvaret, skriver i sin redegjørelse at han ikke hadde lest henvisningen i det store og hele.

Han skriver også at LIS-legen ikke hadde informert ham om at penicillin stod oppført i cave-punktet.

I redegjørelsen påpeker LIS-legen at pasienten i forbindelse med en urinveisinfeksjon tre uker tidligere hadde fått den samme penicillintypen, men da uten alvorlige allergiske reaksjoner.

Til dette påpeker sakkyndige lege Bucher at penicillintypen uansett stod oppført i farevarselet cave. Hun fastslår:

– Det er lite trolig at pasienten ville ha fått penicillin intravenøst etter denne informasjonen.

– Plikter å lete etter cave

I redegjørelsen fra Hammerfest sykehus til fylkeslegen skriver konstituert overlege Linn Nybråten Tjønsø følgende om rutiner for cave:

«Lege i akuttmottaket som undersøker pasienten ved ankomst plikter å lete etter cave-opplysninger.»

I journalen kommer det frem at LIS-legen skal ha spurt pasienten om hun hadde noen allergier. Til dette skal Kirsten Jonas ha svart «nei».

– Å spørre en 88 år gammel dame som kommer inn med lungebetennelse og er i dårlig form, om hun har allergier, i stedet for å sjekke henvisningen som følger med pasienten, er for meg ubegripelig, sier Roy.

– Mamma brukte i tillegg høreapparat, som hun ikke hadde på seg da hun kom inn på sykehuset. Dette har den samme legen som tok imot moren min, selv skrevet i journalen. Det gjør det hele enda mer uforståelig, sier han.

Sakkyndige lege Aira Bucher er enig med Roy i at det virker merkelig at LIS-legen har valgt å se bort fra henvisningen. I rapporten skriver hun:

«Å unnlate å lese henvisningen og i stedet å snakke kun med pasienten kan mest sannsynlig forklares med manglende rutine og erfaring hos denne legen.»

God praksis?

Etter konklusjonen fra Helsetilsynet meldte familien saken inn til fylkeslegen. Ett år senere kom konklusjonen:

Sykehusets behandling var «som forventet og i henhold til god praksis».

– Hvis det som skjedde med mamma er god praksis, da kan man lure på hva som er dårlig praksis, sier Roy Jonas.

Fylkeslege hos Statsforvalteren i Troms og Finnmark, Bjørn Øygard, skriver i en e-post til NRK at han ikke kan kommentere taushetsbelagt materiale. Han viser til at pårørende sitter med all dokumentasjon i saken.

På generelt grunnlag sier han at «uventede og tragiske utfall ikke nødvendigvis skyldes feil eller lovbrudd.»

Roy Jonas stiller seg hoderystende til konklusjonen.

– Først har legene oversett cave, som de plikter å lete etter. Deretter har de gitt pasienten nettopp det som det advares mot, med det resultatet at pasienten dør. Hvordan er det mulig å lande på at det ikke er feil eller uforsvarlig, spør Roy.

Riksadvokaten beordret gjenåpning

Saken ble anmeldt til politiet av familien Jonas, men der ble den henlagt.

Gleden var imidlertid ubeskrivelig hos familien Jonas da Riksadvokaten åpnet for ny etterforskning i desember 2020. Men denne gangen brukte politiet i Troms og Finnmark så lang tid at saken ble foreldet – og henlagt på ny.

– Vi ble rystet, sier Roy.

Påtaleleder hos politiet i Finnmark, Morten Daae, beklager at de ikke har hatt fokus på den korte foreldelsesfristen i slike saker.

– Slik vi vurderer saken, ville den uansett blitt henlagt, sier Daae.

Roy har brukt mye tid på å avdekke feil og mangler ved saken. Han kan nesten ikke tro det han hører fra politiets side.

– Ikke nok med at man blir tråkket på med utsagn fra Helsetilsynet og fylkeslege om at behandlingen som mamma fikk, var forsvarlig og i henhold til god praksis. I tillegg blir sykehuset beskyttet av alle instanser som i utgangspunktet skal ivareta borgernes rettigheter, sier Roy.

Statsadvokaten forstår de etterlatte

Hugo Henstein er førstestatsadvokat hos Statsadvokatene i Troms og Finnmark. Han var den som henla saken etter at politiet hadde etterforsket saken første gang. Han mener i dag at politiet gjorde en for dårlig jobb med etterforskningen, etter at Riksadvokaten beordret saken gjenopptatt.

Han sier at det er åpenbart at politiet burde etterforsket og oversendt saken til statsadvokaten innen fristen.

– Det er klart uheldig når straffesaker ikke får den behandling de fortjener. Det gjelder særlig saker med et tragisk utfall som dette. Dette fører til at spørsmål som kunne vært besvart, blir stående ubesvart. Jeg forstår de etterlattes reaksjon godt.

Henstein sier at terskelen for å anvende straff i slike saker uansett ligger relativt høyt.

– En stadig trussel om straff kan medføre et dårligere behandlingstilbud totalt sett. Det kan nemlig føre til at helsepersonell ikke tør å ta viktig valg, ifølge Henstein.

Mistet tillit til systemet

Statsadvokatens ord er en fattig trøst for Roy Jonas.

Det nærmer seg jul og tankene går ofte til moren som elsket å svinge seg med lefsebakst og rundvask. Roy synes det er vemodig å tenke på at bare måneder før moren døde stod hun på knærne på kjøkkenbenken og vasket vinduer.

– Mamma var så viktig for oss alle. Hun var limet i familien. Da hun døde, var det som om en vegg i livet falt ut.

– For mitt vedkommende har jeg mistet all tillit til systemet, sier han.

Roy er også kritisk til at Hammerfest sykehus ikke meldte hendelsen til politiet, slik loven krever etter uventede dødsfall.

Etter ti dager måtte familien gjøre det selv. Midt i tida rundt begravelsen.

– Det endte med at vi ikke kunne fullføre begravelsen, siden mamma måtte sendes til obduksjon dagen etter. Det var en ekstra påkjenning for oss alle, sier han.

Hammerfest sykehus sier at de glemte å melde saken til politiet, og at dette er noe de beklager.

Roys samboer Unni Suhr har stått last og brast med mannen sin siden den natta overlegen ringte fra Hammerfest sykehus. Hun hørte samtalen på mobilens høyttaler.

– Vi opplevde en lege som virkelig ønsket å ta ansvar. Men bare dager senere var det som om et helt system var opptatt av å bagatellisere og dekke over at noe galt hadde skjedd, sier Unni.

Fungerende direktør i Statens helsetilsyn, Anders Haugland, sier at helsepersonell skal gjøre vurderinger og behandlingsvalg ut fra den informasjon de har og undersøkelser de gjør.

– Selv om det er gjort vurderinger i tråd med god praksis, vil det allikevel enkelte ganger kunne vise seg at behandlingsvalget var feil, en sjelden gang også med fatal utgang, sier Haugland.

Hammerfest sykehus beklager hendelsen dypt og sier at de har tatt lærdom av den.

– Stress og turnusarbeid er risikofaktorer

Roy Jonas mener man i større grad bør se på arbeidsbelastningen til helsepersonell når dødsfall skjer. Dette er en tanke forbundsleder i Norsk Sykepleierforbund, Lill Sverresdatter Larsen, er helt enig i.

På generelt grunnlag peker hun ut tre forhold som særlig relevante for pasientsikkerheten.

– Underbemanning, stress, turnus- og nattarbeid.

Sverresdatter Larsen sier at forbundet forventer at disse forholdene undersøkes når alvorlige saker vurderes.

– Vi må begynne å snakke om den samlende belastningen, og ikke bare enkeltfaktorene, sier hun.

Hammerfest sykehus bekrefter at det ikke har vært noen formell gransking knyttet til arbeidsbelastning, men vedgår at det er et naturlig spørsmål å stille.

Medisinskfaglig rådgiver og overlege Bjørn Wembstad sier at sykehuset har snakket med den aktuelle overlegen etter hendelsen. Han skal ha oppgitt at det ikke var spesielt travelt på den aktuelle vakta da Kirsten døde.

Den faglige kompetansen skal også ha vært høyere enn normalt, ettersom overlegen vikarierte for en turnuslege denne kvelden. Dermed hadde man en overlege og en LIS-lege på vakt, i stedet for to LIS-leger.

Hammerfest sykehus ligger under Finnmarkssykehuset, som styrer mot et rekordunderskudd på 130 million kroner ved utgangen av 2021. I fjor brukte de 60 millioner på å leie vikarer.

Styret i Finnmarkssykehuset beskriver situasjonen som alvorlig.

Uten å kjenne til Kirsten Jonas-saken, er også Yngre legers forening bekymret for at den pressede ressurssituasjon øker risikoen for feil.

– Med vedvarende høyt arbeidspress over tid øker risikoen for å gjøre feil, sier leder for Yngre legers forening, Kristin Utne.

Endrer praksis

Som VG har avslørt har Helsetilsynet inntil nylig hatt en praksis der de i omfattende grad har basert seg på telefonintervju i undersøkelsesfasen av varslingssakene. Akkurat slik de gjorde i Kirsten Jonas-saken. Dette er en praksis som har ført til feil og unøyaktighet i informasjonshentingen, har VG funnet ut.

Dette har ført til at Helsetilsynet har tatt selvkritikk.

– Praksis er i dag en annen enn den var i 2019. Alle varsler fra helse- og omsorgstjenesten meldes nå inn skriftlig via meldeportalen melde.no, sier fungerende avdelingsdirektør i Helsetilsynet, Anders Haugland, til NRK.

Han bekrefter at heretter skal også pårørende og pasienter kontaktes etter alvorlige hendelser. Noe som ikke skjedde i Jonas-saken.

Helseminister Ingvild Kjerkol har varslet full gjennomgang av helsetilsynet etter VGs avsløringer.

Roy børster nysnø vekk fra den hjerteformede gravsteinen til sine foreldre.

– Mamma hadde så gode gener. Hun har flere søsken som er eldre enn henne og som hun brukte å besøke. Hun kunne hatt mange gode år foran seg.

– Og hun var vår mamma, sier han.

Ingen av de involverte legene i saken ved Hammerfest sykehus har ønsket å bidra med kommentarer til NRK.