Lege overså kreft i bukspyttkjertelen – åpnet undersøkelsen i 12 sekunder

I fjor oppdaget Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) at en innleid vikarlege hadde brukt få sekunder på å kvalitetssikre røntgensvar.

I ettertid er det avdekket feil i flere av undersøkelsene.

Ifølge sykehuset har det blitt avdekket alvorlige feil i 12 av 560 undersøkelser.

Fem av disse pasientene er nå død, men en gjennomgang ved UNN har ikke avdekket noen sammenheng mellom oversett røntgenfunn og årsak til død. Det opplyser sykehuset i en pressemelding.

– Det er en svært alvorlig sak som vi har fulgt tett opp, sier fungerende administrerende direktør Snorre Manskow Sollid ved Universitetssykehuset Nord-Norge i en pressemelding.

UNN har meldt saken til Statsforvalteren, og Statens helsetilsyn følger opp saken videre.

Har pågått over flere år

NRK har fått innsyn i flere av dokumentene i denne saken.

Legen hadde ansvar for å kontrasignere CT-bilder av blant andre kreftpasienter. Likevel brukte han knapt noe få sekunder før han signerte bildene.

Dette skjedde over flere år, uten at noen slo alarm. Omfanget skulle senere vise seg å være stort.

«Dette medfører at du har satt pasienter i fare. Dine handlinger har pågått over lang tid og er av et stort omfang», skriver Statens helsetilsyn i brev til legen, som NRK har fått innsyn i.

Nå anses legen, som sykehuset hadde full tillit til, for å være en «fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten».

NRK er kjent med at legen jobbet 100 prosent ved et nordisk sykehus, da saken mot han ble rullet opp i Norge.

Alarmen gikk

Det var i fjor at det internt på UNN ble oppdaget at vikarlegen hadde brukt noen få sekunder på den siste kvalitetssjekken.

Sommeren 2023 gikk den første alarmen.

En lege i radiologi ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) reagerte på at radiologen ikke gjorde redigeringer da han signerte.

Vedkommende bestemte seg for å dobbeltsjekke.

Når legen sjekket behandlingen av sine egne pasienter, avdekket legen at radiologen hadde oversett flere bilder av alvorlig patologi.

«I den forbindelse hadde det blitt avdekket oversett patologi, og oppdaget at N.N. brukte mellom 7 og 26 sekunder på hver undersøkelse».

I korridorene i Tromsø gikk alarmen. Sykehuset bestemte seg raskt for å gjøre nærmere undersøkelser av legens tidsbruk.

I en gjennomgang av 87 pasientundersøkelser avdekker de noe urovekkende.

«Det fremkommer at N.N. hadde brukt få sekunder på hver undersøkelse. Den lengste tidsbruken på disse undersøkelsene var 1 min og 52 sekunder.»

Oppdaget ikke stor svulst

Bekymringsmeldingen havnet først hos Statsforvalteren i Troms og Finnmark, som etter kort tid sendte saken til Statens helsetilsyn.

I desember, bare halvannen måned etter at helsetilsynet mottok saken, beslutter de midlertidig å frata legens autorisasjon som lege og spesialist i radiologi.

– Generelt kan vi si at i saker der vi suspenderer en leges autorisasjon, er det for å ivareta pasientsikkerheten. Dette er ofte saker der vilkårene for tilbakekall av autorisasjon er oppfylt, og helsepersonellet kan være til fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, sier avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, Anne Myhr, til NRK.

I vedtaket kommer det frem at legen ved flere tilfeller har oversett alvorlig patologi. Det vises blant annet til at legen hadde oversett en svulst i bukspyttkjertelen på 3,5 cm. Denne undersøkelsen hadde leget åpnet i kun 12 sekunder, kommer det frem i vedtaket.

Samtidig som norske tilsynsmyndigheter har startet undersøkelse av saken, har svenske Inspektionen för vård och omsorg (IVO) en pågående gransking av legen, viser dokumenter NRK har fått innsyn i.

Legen har ingen tidligere saker registrert på seg hos Statens helsetilsyn, har NRK fått opplyst.

NRK har kontaktet den aktuelle legen, men han har foreløpig ikke svart våre henvendelser.

Skal gjennomgå alle sakene

Sykehuset har nå gjennomgått over 500 røntgenundersøkelser som vikarlegen har kontrollert. Der fant de flere alvorlige feil.

De valgte også å ta 50 stikkprøver av røntgenundersøkelser der vikarlegen selv har gjort hele jobben.

– Dessverre ser vi mangelfull kvalitet på disse og. Vi skal derfor gjennomgå alle disse sakene også, sier Manskow Sollid.

Etter sommeren skal UNN granske over 500 flere undersøkelser som vikarlegen har godkjent.

– Det er alvorlig at en lege som skal gjøre en grundig undersøkelse ikke har gjort det. Det er da risiko for at det er oversett funn som vil ha betydning for pasientens behandling, sier Sollid til NRK.

Men han understreker at det er ikke gjort slike funn til nå i granskingen.

Har gjort nye undersøkelser på pasientene

Av de syv pasientene som fortsatt er i live, har fire av dem blitt fulgt opp med en ny CT-undersøkelse. Ifølge UNN har ikke disse undersøkelsene vist tegn til at oversette røntgenfunn har hatt konsekvenser.

– Så langt er det ikke noe som tyder på at oversette røntgenfunn har hatt alvorlige konsekvenser, men vi kommer til å re-granske flere undersøkelser til høsten. Det er derfor for tidlig å fastslå noe helt sikkert, sier Manskow Sollid.

Ifølge UNN er det avklart at de tre øvrige pasientene ikke har behov for nye undersøkelser.

Sykehuset opplyser også at de lenge har hatt kapasitetsproblemer på røntgenavdelingen, og at de har fått ekstern hjelp til å sjekke vikarlegens arbeid.

• Rettelse 31.07.24 klokken 10:05: NRK har endret saken. Det sto først at UNN avviser rutinesvikt, dette er nå tatt ut av saken da det ble uttalt på et tidligere tidspunkt i researchen.