De to hendelsene fant sted i 2020 – med kun fire dagers mellomrom.
Legevaktleger i Nordreisa kommune ba om luftambulanse for å transportere to kritisk syke pasienter til sykehus.
Men i ingen av tilfellene ville den ansvarlige legen på AMK i Tromsø sende ut helikopteret.
Dermed ble de to fraktet de 230 kilometerne til Tromsø i ambulansebil – en tur på om lag tre timer.
Det fikk alvorlige konsekvenser.
Fryktet at luftambulansen måtte desinfiseres
Den første pasienten ble hentet av ambulanse hjemme og fraktet til legevakten i Nordreisa kommune. Der ble det umiddelbart konstatert av vakthavende lege at pasientens tilstand var alvorlig, og at pasienten «nærmest var i septisk sjokk».
I samtale med AMK-legen i Tromsø ga vakthavende lege i kommunen flere ganger uttrykk for at det var uforsvarlig å sende pasienten med ambulansebil.
Men AMK-legen ville ikke sende ambulansehelikopteret av frykt for at pasienten kunne ha covid-19, og at luftambulansen derfor måtte ha blitt desinfisert etter transport.
Først halvannen time etter pasienten kom til legevakten ble vedkommende sendt i ambulansebil til sykehuset.
Da ambulansen var kommet halvveis til Tromsø fikk pasienten sirkulasjonsstans. Først da rykket ambulansehelikopteret ut.
De to ambulansearbeiderne gikk i gang med gjenopplivningsforsøk, og en halv time etter sirkulasjonsstansen kom omsider luftambulansen frem.
45 minutter senere ble pasienten erklært død.
Kun fire dager senere skjedde en lignende hendelse.
Måtte gjenopplives med store doser adrenalin
En pasient ble sendt til legevakten i Nordreisa. Også i dette tilfellet var det mistanke om blodforgiftning.
AMK-legen i Tromsø mente likevel at pasientens målte verdier var «OK», og at transport med ambulansebil var tilstrekkelig.
Ifølge tilsynsrapporten fra Helsetilsynet ga legevaktlegen uttrykk for at han var uenig i vurderingen, fordi han var bekymret for flere timers transport i bil.
Ved ankomst til sykehuset ble det bekreftet at pasienten hadde septisk sjokk, og blodprøvene viste multiorgansvikt.
Tre og en halv time senere fikk pasienten livstruende sirkulasjonskollaps. Pasienten måtte gjenopplives med blant annet store doser adrenalin.
Fikk ikke forsvarlig hjelp
Statens helsetilsyn har ikke anledning til å kommentere saken, men konkluderer med at begge pasientene burde vært transportert med helikopter.
I saken der pasienten døde mener helsetilsynet at hjelpen som ble gitt var uforsvarlig, mens håndteringen ikke var innenfor normene for god medisinsk praksis i saken der pasienten overlevde.
Helsetilsynet understreker også at det ikke var manglende tilgjengelighet på ambulansehelikopter eller dårlig vær som var årsak til valg av ressurs til transporten.
Sykehuset i Tromsø er enig i kritikken fra Helsetilsynet.
Foto: Jørn Inge Johansen / NRK– Var mye usikkerhet rundt virusets omfang
Klinikksjef ved akuttmedisinsk klinikk, Jon Mathisen sier UNN er enig i hovedkonklusjonene i rapporten fra Statens helsetilsyn.
– Vi beklager sterkt hendelsene overfor pårørende. Vi mener hendelsene avdekket en underliggende svikt i våre rutiner og organisering, og disse pasientene burde vært transportert til sykehus med ambulansehelikopter.
Mathisen understreker at hendelsene fant sted i starten av pandemien.
– De fant sted på et tidspunkt der det var mye usikkerhet rundt virusets omfang og man hadde jo ekstraordinære tiltak.
Klinikksjef Jon Mathisen sier sykehuset nå har utarbeidet konkrete handlingsplaner for å forhindre at slike alvorlige hendelser gjentar seg.
Foto: Marita Andersen/NRKI ettertid har sykehuset startet arbeidet med å forbedre rutinene.
– Hva tenker dere slike hendelser kan gjøre med tilliten i befolkninga til sykehuset?
– Alle alvorlige pasienthendelser er jo beklagelig, og vi jobber hele tiden for å ivareta pasientsikkerheten best mulig. Jeg tenker at befolkningen kan være trygg på at alle henvendelser til akuttmedisinsk kommunikasjonssentral vurderes grundig av medisinskfaglig operatører og AMK-leger og at oppdragene løses på best mulig og effektiv måte.
