Intern granskingsrapport – Legen ble ikke fulgt godt nok opp

NRK har de to siste årene fortalt flere historier om pasienter som er blitt feiloperert og feilbehandlet ved sykehusene i Flekkefjord og Kristiansand. Flere pasienter har dødd.

I 2019 ble legen, som har stått for mange av feiloperasjonene, overflyttet fra sykehuset i Flekkefjord til Kristiansand. Målet var å gi han ortopediutdanning.

Da hadde han jobbet som ortoped i 11 år uten å ha spesialutdanningen.

Noen måneder senere ble det avdekket at legen fra Kasakhstan fortsatte å feiloperere pasienter i Kristiansand.

Det førte til at Helse Sør-Øst ble bedt om å gjennomføre en gransking.

Nå er rapporten klar:

• Legens kompetanse burde vært dokumentert for å tilpasse opplæring, veiledning og oppfølgning av legen.
• Legen har i praksis fått en mer selvstendig rolle enn opprinnelig tiltenkt.
• Enkelte av de pasientrelaterte hendelsene burde blitt meldt som interne avvik tidligere.
• Ansatte har vegret seg for å varsle. De har ikke ønsket å framstå i avvikssystemet i frykt for represalier.

47 operasjoner gjennomgått

Revisjonen slår fast at legen ikke ble fulgt godt nok opp da han havnet i Kristiansand:

«Med bakgrunn i de uvanlige omstendighetene ved overføringen til SSK, vurderer konsernrevisjonen at oppfølgingen av legen ikke har vært tilstrekkelig. Legen synes i praksis å ha fått en mer selvstendig rolle enn opprinnelig tiltenkt».

Rapporten baserer seg på omfattende dokumentasjon fra helseforetaket, rapporter fra pasientjournaler og intervju av 17 personer.

Konsernrevisjonen har gjennomgått et utvalg på 47 av legens operasjoner ved Sørlandet sykehus Kristiansand.

Tidligere denne uka valgte Helsetilsynet å frata legen lisensen. De mente sakene er så alvorlige at man ikke kan vente til Helsetilsynet har konkludert.

Legen selv mener ledelsen tidligere heiet han fram, men nå skyver han foran seg.

Sykehusdirektøren: – Tar rapporten på alvor

Sykehusdirektør Nina Mevold sier dette er en alvorlig situasjon for sykehuset.

– Nå skal vi lese rapporten grundig sammen med ledere og medarbeidere som har jobbet sammen med legen. Vi skal bruke informasjonen som står i den til arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet.

Rapporten slår fast at manglende kontroll har truet pasientsikkerheten? Hva tenker du om det?

– VI er alltid lei oss når pasienter får en pasientskade. For pasientene er det viktig at vi tar denne rapporten på alvor og bruker god tid på å gjennomgå den.

Bør rapporten få konsekvenser for noen i ledelsen?

– Nå venter vi på Helsetilsynets rapport som går lenger tilbake. Før den foreligger er det ingen som vet hvordan vi vurderer dette, sier Mevold.

Vurderer du din egen stilling?

– Det er styret som vurderer administrerende direktørs resultater. Jeg er opptatt av å jobbe videre med kvalitet slik jeg har gjort de nesten to årene jeg har vært sykehusdirektør.

• Les også: – Ledelsen heiet meg frem

Hvilken kontroll hadde sykehuset

Revisjonen har undersøkt hvilken kontroll Sørlandet sykehus har hatt med legen.

Helsetilsynet behandler ti tilsynssaker mot legen og Sørlandet sykehus.

Fem av sakene er fra Flekkefjord, og fem fra det siste året han var i Kristiansand.

Legen hevder det var om å gjøre å operere mange i Flekkefjord. Aktiviteten måtte holdes oppe.

Til tross for sakene i Flekkefjord, fikk legen operere alene helt fra starten da han ble overført til Kristiansand.

Manglet riktig utdannelse

Legen er utdannet i Kasakhstan, og har jobbet flere år i Tyskland. I 2008 begynte han å jobbe ved Flekkefjord sykehus.

Fra første dag ble han ansatt som ortopedisk overlege. Til tross for at han ikke var ortoped.

Ledelsen visste at han manglet den seks år lange spesialiseringen.

Inntil Margret Annie Gudbergsdottir sto frem og mente hun var ødelagt av legen.

Nå har hun fått beskjed fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE) at hånda ble ødelagt på sykehuset. Hun får trolig erstatning.

NRK avdekket også at det var flere alvorlige avviksmeldinger mot legen i Kristiansand.

450 pasienter har krevd en ny vurdering etter å ha blitt operert av legen.