Bomma med stråledose mot kreft

Pasienten slapp unna skader.

Men Statens strålevern ser alvorlig på hendelsen, ifølge seksjonssjef Eva Friberg.

– På generell basis så ser vi veldig alvorlig på denne type hendelser – at man kan ha gjentatte behandlinger hvor man faktisk har en feilinnstilling som ikke blir oppdaget. Det viser at man har en mangelfull prosedyre, sier Friberg.

Strålebehandlinger på friskt vev

Leder ved senter for kreftbehandling ved sykehuset i Kristiansand, Svein Mjåland, sier pasienten fikk stråledose som bomma litt på målet.

– Denne pasienten fikk behandling mot en kreftsvulst i den ene lunga. Vi skulle treffe et område omkring selve svulsten på 12 x 7 centimeter. Så viste det seg at på flere av behandlingene hadde posisjonen til pasienten kommet ut av det som var planlagt- slik at det hadde vært en forskyvning på ca. 2 centimeter, sier Mjåland.

Dermed ble et område med friskt vev utsatt for stråling. Dette skjedde ved totalt ni behandlinger – i en serie på 33 behandlinger.

Oppdaget selv feilen

Sykehuset oppdaget feilen, justerte strålingen – og sier pasienten ikke fikk skade.

– Heldigvis skjedde det ikke ved så mange behandlinger. Det friske lungevevet som fikk denne strålingen vil ikke få en skade, sier Mjåland.

Feil ved strålebehandlinger skal ikke skje, sier Mjåland. Han mener denne feilen skyldes flere faktorer.

– Det skyldes en kombinasjon av flere faktorer. Både personlig feil fra dem som var involvert i gjennomføringen av denne behandlingen, men også at vi ikke har hatt gode nok rutiner på enkelte områder, sier Mjåland.

Rutinene er nå gjennomgått nøye og sykehuset har både skjerpet rutinene og etablert nye rutiner.

Pålegg fra Statens strålevern

De nye rutinene vil Statens strålevern nå se i klartekst, ifølge brev til sykehuset;

– Vi varsler i pålegg at de nå skal forbedre den prosedyren de bruker for å se at de treffer målvolumet korrekt, sier Friberg.

– Tryggere enn noen gang

Det er allerede gjort, ifølge Svein Mjåland, som sier sykehuset svært sjelden bommer med sine kraftige røntgenstråler mot kreftsvulster.

– Det er sjeldent. Vi har hatt to eller tre hendelser av samme type i løpet av de årene vi har drevet slik behandling ved Sørlandet sykehus, sier Mjåland.

Kreftsenteret opplyser at rundt 8000 pasienter har fått strålebehandling siden 2001.

– Det har vært trygt å få behandling hos oss og det vil fortsatt være trygt. Kanskje tryggere enn noen gang for vi lærer av disse feilene, sier Mjåland.