NRK Meny
Normal

AMK får kritikk av fylkeslegen etter sviktande trippelvarsling under alvorlege hendingar

Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) i Helse Førde får kritikk for ikkje å vere gode nok på å varsle dei andre naudetatane når det skjer alvorlege hendingar.

Store naudhendingar i Sogn og Fjordane

IKKJE FORSVARLEG: AMK/legevaktsentralen til Helse Førde får kritikk av fylkeslegen for uforsvarleg trippelvarsling under hendingar som brannen i Gudvangatunnelen, trippeldrapet i Årdal og bussulykka på Fardal.

Foto: Monika Blikås, Cornelius Poppe (NTB Scanpix) og Christian Blom (NRK)

Assisterande fylkeslege Linda Svori i Sogn og Fjordane seier til NRK.no at dei ved fleire høve har sett at det kan ha vore svikt i varslingsrutinane hos AMK i Helse Førde.

– Det var mange alvorlege hendingar i 2013 der det kom fram i både media og fleire evalueringar, og i avvik som Helse Førde melde sjølv, at ting ikkje hadde fungert med trippelvarsling. Difor fann vi grunnlag for å opne tilsyn for å finne ut korleis varslingsrutinane fungerer og for å avdekke eventuell svikt, seier Svori til NRK.no.

Dei alvorlege hendingane ho refererer til er til dømes brannen i Gudvangatunnelen, bussulukka i Fardal og trippeldrapet i Årdal. Berre dagar etter den siste hendinga valde fylkeslegen å starte tilsyn.

I sin konklusjon etter tilsynet kjem fylkeslegen med kritikk for det dei meiner er svikt på fleire sentrale punkt.

Varsla først 12 minutt seinare

Etter trippeldrapet på Valdresekspressen i Årdal vedgjekk Helse Førde raskt at rutinane ved AMK-sentralen svikta.

Først 12 minutt etter at dei fekk melding om ei trafikkulukke på fylkesveg 53 varsla dei Alarmsentralen om ulukka, medan politiet fekk melding 14 minutt etter første naudmelding.

Ifølgje instruksen skal varsling skje med det same, såkalla trippelvarsling, til alle etatar når det kjem inn melding om ulukker.

Det som først vart meldt som ei ulukke viste seg å vere eit trippeldrap, der ein asylsøkjar med avslag hadde drepe tre personar med kniv.

– Ikkje forsvarleg

Gjennom tilsynet har fylkeslegen i Sogn og Fjordane sett nærare på varslingsrutinar og prosedyrar, og gått gjennom tidlegare avviksmeldingar.

Fylkeslegen har mellom anna sett nærare på AMK sine prosedyrar, system for opplæring av personell og teknisk utstyr for såkalla trippelvarsling (sjå faktaboks).

På dette punktet skriv fylkeslegen i sin konklusjon at dette ikkje har vore forsvarleg. Helse Førde har allereie utført ei risikovurdering og formulert sju læringspunkt for å redusere risikoen for svikt i trippelvarsling. Fylkeslegen har difor ikkje funne grunnlag for å følgje opp Helse Førde vidare på dette punktet.

– Viktig at alle får informasjon

Assisterande fylkeslege Linda Svori seier til NRK.no at dei ikkje har gått inn i enkelthendingar, men at dei har sett på systemet rundt trippelvarsling.

– Vi har sett på korleis dei sikrar seg, at dei har prosedyrar og rutinar som er godt innarbeidde og som er kjende for alle operatørane. Vi har sett på om dei får god nok opplæring og oppfrisking, at det blir gjennomført øvingar og at dei har fokus på hendingar der dei har opplevd svikt, seier Svori.

Men ut frå dokumentasjonen fylkeslegen har gått gjennom, har dei altså funne at systemet ikkje har vore godt nok når det kjem til trippelvarsling. Svori understrekar kor viktig det er at alle naudetatane får tilgang på den informasjonen ein har om ei hending.

– Vi kan ikkje seie at dette har fått konsekvensar utover at det har blitt for sein varsling. Men det er viktig at operatørane på AMK er godt kjente med kor tid dei skal utføre ei trippelvarsling, slik at riktig og essensiell informasjon blir utveksla med dei andre naudetatane, seier Svori.

– Gode tiltak

Sjølv om fylkeslegen slår fast at AMK sine prosedyrar rundt trippelvarsling ikkje har vore forsvarlege, ser dei altså ikkje grunn til å følgje opp helseføretaket ytterlegare.

– Vi har eit inntrykk av at Helse Førde har jobba veldig konstruktivt etter desse alvorlege hendingane. Dei har gått gjennom hendingane og sett ulike område der det har vore risiko for svikt eller der det har svikta, seier Svori og held fram:

– Helse Førde har sjølve sett opp sju læringspunkt som skal redusere risikoen for dette, og vi meiner dette er gode tiltak. Om dei greier gjennomføre dette vil tenesta vere forsvarleg framover.

«Manglar klar ansvarsdeling»

Fylkeslegen har også sett nærare på AMK/legevaktsentralen sine rutinar for oppkalling av kommunale ekstraressursar ved alvorlege hendingar. Om dette punktet skriv fylkeslegen følgjande:

«Det har ikkje vore ei klar ansvarsdeling mellom dei andre naudmeldesentralane og AMK/legevaktsentralen om kven som skal varsle kommunale ekstraressursar. Rutinane for oppkalling av kommunale ekstraressursar ved alvorlege hendingar har difor ikkje vore forsvarlege. Fylkesmannen har bede om ei tilbakemelding der ansvarsfordelinga mellom naudetatane om varsling er definert, og ein plan om korleis dette skal bli kjent for operatørane og kommunane innan 01.06.2014.»

- Vi har bede om ei tilbakemelding der ansvarsfordelinga mellom AMK og dei andre etatane om kven som skal varsle kven utover vaktberedskap kjem klart fram. Vi meiner dette er svært viktig når også legevaktsentralane i Sogn og Sunnfjord blir skilde frå AMK, seier Svori.

AMK sine rutinar og system for oppkalling av primærhelsetenesta som er i vaktberedskap ved alvorlege hendingar meiner fylkeslegen er forsvarlege. Fylkeslegen skriv i sin konklusjon at dei vil følgje opp kommunane sin varierande respons på testing av utstyr, dette blir gjort i ei eiga kartlegging.

– Vi kan aldri lene oss tilbake

– Det å levere uforsvarlege tenester skulle vi gjerne ha vore utan. I denne saka har vi sjølve oppdaga det som no er rapportert – og vi har tidlegare gått ut med det. Vi har også skissert tiltak i etterkant, som fylkesmannen har funne gode, og det er vi nøgde med, seier avdelingssjef for akuttmedisin Robert Brennersted i Helse Førde.

– Fylkesmannen er nøgd med det som er gjort i etterkant av hendingane. Føler du deg trygg på at det ikkje vil skje igjen?

– Eg skal vere forsiktig med å gi slike garantiar. Men eg føler meg trygg på at vi er gode nok, seier Brennersted.

– Når det gjeld punktet om ansvarsfordeling – er de no sikre på kven som skal gjere kva?

– På dette punktet har fylkeslegen heilt rett. Det er noko som vi må klarleggje. Vi jobbar no med det i ein delavtale.

– AMK i Helse Førde har lagt bak seg eit år med mange hendingar. Kva sit de att med som den store læresetninga?

– Det er at vi alltid må vere budde på det vi ikkje ser komme, og aldri lene oss tilbake, seier Brennersted.