I følge Helsetilsynet var det dårlig kommunikasjon mellom vikarlegene som førte til at kvinnen ikke fikk den oppfølgingen og behandlingen hun trengte.
Kvinnen var innlagt med brokk, men døde etter 8 dager på sykehuset.
Hun kom inn som pasient den 22. juli i fjor, og hadde sterke magesmerter og blodig oppkast. Hun fikk den riktige diagnosen brokk ved magesekken da hun ble lagt inn.
Fatale utsettelser
Men først tre dager etter at hun ble lagt inn ble det tatt røntgenbilder, og det drøyde to dager til før overlegen fikk se bildene.
Allerede ved innleggelsen burde det vært klart at kvinnen trengte øyeblikkelig behandling, men en livsnødvendig operasjon ble stadig utsatt. Til slutt døde kvinnen den 29. juli.
Dødsfallet ble i tillegg ikke rapportert inn før enda en drøy uke senere, da den medisinsk faglige ansvarlige legen var tilbake fra ferie.
Pliktbrudd
Helsetilsynets oppfatning er at de mange vikarene på sykehuset ikke hadde fått god nok opplæring i kommunikasjons- og oppfølgingsrutinene ved sykehuset.
Tilsynet konkluderer med at sykehuset i Moss brøt sin plikt om å gi pasienten en forsvarlig helsetjeneste, men har ikke bedt politiet begjære påtale i saken.