Studie: – Svenske og nederlandske leger strengere enn norske

En 37 år gammel barnehageansatt kommer inn på legekontoret.

Hun forklarer at hun i perioder har hodepine og føler seg lam på høyre side av kroppen. Tross en rekke tester er det ennå ikke funnet noen medisinsk forklaring på symptomene.

Skal hun sykemeldes?

Ved hjelp av skuespillere som framfører ekte pasienthistorier på video har leger i fem ulike land tatt stilling til dette eksempelet og åtte andre.

Målet har vært å undersøke hvordan arbeidsevnen til pasienter med medisinsk uforklarte plager vurderes i henholdsvis Norge, Danmark, Sverige, Nederland og Frankrike.

– Tallene sier at det er omtrent halvparten så sannsynlig at de ville blitt sykemeldt i Sverige og Nederland, som i Norge, Danmark og Frankrike, sier mannen som har ledet studien, professor og fastlege Erik Werner.

En slik studie har aldri blitt gjennomført før, og det trengs mer forskning for å slå fast at norske, danske og franske leger jevnt over er mer tilbøyelige til å gi sykemelding enn leger i Sverige og Nederland.

Økonomi og lojalitet

Werner understreker også at vurderingene til de norske legene som deltok i studien «langt på vei er sammenfallende med vurderingene til legene i de andre landene».

– Men at det likevel er sikre og statistiske forskjeller på den måten at leger som sykemelder i Sverige og Nederland generelt sett er strengere i sine vurderinger enn i Norge, Danmark og Frankrike, sier han.

Hva kan forklare forskjellene? Studien trekker fram noen mulige årsaker:

• Lojalitet: I Nederland har de et helt annet system enn i de andre landene. Der er det ikke pasientens allmennlege, men arbeidsmedisinere ansatt av forsikringsselskaper eller arbeidsgiver, som avgjør sykemelding. Det kan gjøre at deres lojalitet er til arbeidsgiver og trygdekassen fremfor pasienten.
• Retningslinjer: Både Nederland og Sverige skiller seg ut ved at de i lengre tid har hatt retningslinjer for sykemelding som også gjelder pasienter med medisinsk uforklarte plager. Det kan ha bidratt til å styrke legenes kunnskap om arbeidsevnen til denne gruppen.
• Økonomi: I både Nederland og Sverige har legene fastlønn, mens legene i Norge, Danmark og Frankrike er selvstendig næringsdrivende. Studien viser til norsk forskning fra 2005 som antyder at legene delvis føler seg økonomisk avhengig av sine pasienter, og at det kan påvirke «portvokter-rollen» når det kommer til sykemeldinger.
• Tilknytning: Norske fastleger følger pasienten over tid og blir godt kjent. Dette kan også gjøre det vanskeligere for legen å si nei til en pasient som ønsker sykemelding.

Werner, som selv er fastlege, mener god og langvarig kjennskap til pasienten først og fremst er en styrke ved det norske systemet.

– Men det kan føre til bindinger som gjør det vanskeligere å la være å sykemelde når pasienten ber om det.

– Fører tilknytningen da til at legene skriver ut sykemelding for lett?

– Man kan se det slik, men mange vil nok også se det på slik at legene kjenner pasientene bedre i Norge enn i mange andre land, og sånn sett har et bredere grunnlag. Det er ikke dermed sagt at det er riktigere slik som legene i Nederland og Sverige gjør det, det er en helt annen diskusjon.

Frykter pasienter blir skjøvet ut i intet

De siste tallene fra Statistisk sentralbyrå viser at 6,2 prosent av norske arbeidstakere er sykemeldt, og det er et uttalt politisk mål at det tallet bør ned.

– Dersom formålet er å redusere sykefraværet, så kan det være et poeng å innføre en modell mer lik den i Sverige og Nederland. Men man må samtidig vurdere om forskjellene er så store at det et lønnsomt å gjøre det, og om det gir riktigere vurderinger av sykepengetilfellene. Det er jeg ikke helt sikker på, sier Werner.

Han er ikke overbevist om at samfunnet har noe å tjene på at norske leger blir strengere.

– Hadde det vært så enkelt at man dermed visste at disse menneskene ville forbli yrkesaktive, så er det for så vidt greit, men det vet vi ikke. De kan likså gjerne skyves ut av velferdsordningene og ut i intet, og skape større forskjeller mellom menneskene, sier fastlegen og forskeren.

Ny veileder for norske leger

I Norge står fastlegene for rundt 80 prosent av sykemeldingene, og ingen politiske partier tar til orde for å ta fra dem sykemeldingsretten.

Men i regjeringsplattformen gikk Høyre og Frp inn for to grep rettet mot fastlegenes rolle i sykefraværet:

• Stille krav om at ingen skal kunne sykemeldes mer enn 6 måneder av sin egen fastlege.
• Innføre veiledende, normerte sykemeldingsperioder, men hvor legens beslutning veier tyngst.

Det første punktet er ikke gjennomført. Regjeringen har i stedet startet med et prøveprosjekt for å undersøke hvilke effekter en ny medisinsk vurdering av sykmelding etter seks måneder kan ha.

Det andre punktet ble kvittert ut i april. Ordet normert ble fjernet etter press fra Legeforeningen, men legene har nå fått det som heter «beslutningsstøtten for sykemeldere».

Der kan fastlegene slå opp over hundre ulike diagnoser for å sjekke hva som er anbefalt lengde på sykemeldingen.

Fastlege og sentralstyremedlem i Legeforening, Kjartan Olafsson, var med å utarbeide veilederen. Han tror den kan gjøre det lettere for legen å anbefale aktivitet og jobb framfor passivitet og sykemelding.

– Det gjør at man kan ta opp veilederen sammen og diskutere den i fellesskap. Det skaper rom for diskusjon om premissene. Pasienten ser at aktivitet er faglig forsvarlig og at samfunnet mener at sånn bør det være, sier han.

– Ubehagelig å være streng

Olafsson synes det mest oppsiktsvekkende med Werners studie er at tilfellene jevnt over vurderes såpass likt, tross ulike kulturer og systemer.

Han tror én mulig grunn til at svenskene er mer restriktive er at gradert sykemelding ikke er like vanlig i Sverige som i Norge. Når valget står mellom hundre prosent borte fra jobben, eller hundre prosent i jobb, kan det sitte lengre inne for svenskene å sykemelde.

– Tror du at det også har det noe med legens tilknytning til pasienten å gjøre?

– Ja, det tror jeg. Jeg ser også litt positivt på det. Hvis du har en god relasjon til pasienten din så kan det gi en stor styrke i vurderingen av sykemelding eller ikke. Men bivirkningen kan være er at det blir ubehagelig og konfronterende å være streng. Min erfaring er at man kan gjøre det ved god veiledning uten å bli uvenner. Ofte vil pasienten se at det beste er å være i sving, sier han.