Nordlandssykehuset får kraftig kritikk i intern rapport

Dårlig arbeidsmiljø og stort arbeidspress kan ha bidratt til å hindre effektiv diagnostisering av kreft ved Nordlandssykehuset, viser intern rapport.

Nordlandssykehuset innrømmer systemsvikt etter at minst sju kvinner i Nordland er utsatt for feiltolking av kreft.

Nordlandssykehuset blir etterforsket av politiet, etter at leger ved sykehuset skal ha feiltolket celleprøver over flere år.

Inspeksjonene ble utført i oktober og november i fjor ved patologienheten på Nordlandssykehuset. Politiet har innledet etterforskning etter at Nordlandssykehuset i Bodø skal ha feiltolket celleprøvene til sju pasienter over flere år.

Dersom prøvene hadde blitt tolket korrekt i første omgang kunne minst to av pasientene trolig fått behandling for kreft flere år tidligere.

Åtte avvik

Rapporten etter inspeksjonen slår blant annet fast at dårlige arbeidsrutiner og dårlig arbeidsmiljø kan ha bidratt til å hindre effektiv arbeidsflyt.

Ansatte opplever arbeidsmengden krevende og at de ikke strekker til. Mange avbrytelser i arbeid gjør at deler av arbeidet må gjøres om igjen, slår rapporten fast.

Intern rapport, Nordlandssykehuset

Inspeksjonen ved patologienheten ble gjennomført, etter at en internrevisjon i februar avdekket åtte avvik ved avdelingen, og at flere pasienthendelser ble rapportert til Nordlandssykehuset i 2013.

– Dårlig arbeidsmiljø

Nordlandssykehuset har satt i gang en rekke tiltak etter internrevisjonen i februar. Rapporten fra interninspeksjonen før jul konkluderer også med at en rekke av tiltakene er i gangsatt, og at risikoen for nye avvik i fremtiden er redusert. Men rapporten tar forbehold om at alle tiltakene blir gjennomført som planlagt.

(Artikkelen fortsetter under videoen)

Fylkeslegen i Nordland kaller det som har skjedd på nordlandssykehuset for en grov systemsvikt.

Fylkeslegen i Nordland kaller det som har skjedd på nordlandssykehuset for en grov systemsvikt.

Rapporten peker i tillegg på at forholdet mellom ansatte kan ha gått ut over kvaliteten på arbeidet i avdelingen.

Til tider oppleves arbeidsmiljøet dårlig, misunnelse og tette barrierer mellom fagområdene histologi/cytologi og kontortjenesten bidrar ikke til maksimal utnyttelse av riktig arbeidskraft på riktig sted til en hver tid

Intern rapport, Nordlandssykehuset

I tillegg påpeker rapporten at ansatte blir avbrutt av telefoner eller kollegaer som trenger hjelp. I tillegg må de løse flere oppgaver i løpet av dagen, som riktig nok er forutsette avbrytelser, men som kunne ha vært løst av andre uten spesialkompetanse.

Innrømmer svikt

Tilsynsdokumenter Patologisk enhet ved Nordlandssykehuset i Bodø

Helsetilsynet, gjennom fylkeslegen i Nordland, har satt i gang tilsynssak mot Nordlandssykehuset, etter å ha mottatt en klagesak fra en pasient.

Foto: Håkon Jacobsen / NRK

I et brev til Helsetilsynet innrømmer Nordlandssykehuset en rekke alvorlige feil ved Patologisk enhet. Sykehuset innrømmer å ikke ha hatt tilstrekkelig kompetente ansatte til å tolke de aktuelle celleprøvene.

– Internrevisjonen i februar viser at det har vært avvik fra anbefalinger i kvalitetsmanualen i forhold til opplæring og oppdatering av personell som utførte screening, skriver klinikksjef Anne-Line Bosch Strand i brevet og fortsetter:

– Det har vært ansett som god nok kompetanse at screenere har hatt lang praksis, fra begynnelsen av 90-tallet, før kvalitetsmanualen ble utgitt med anbefalinger i 2005. For å hindre lignende svikt som er beskrevet i denne saken har vi iverksatt strengere tiltak i utvelgelsen av screenere.

Medisinsk direktør Barthold Vonen ved Nordlandssykehuset i Bodø

Medisinsk direktør Barthold Vonen ved Nordlandssykehuset i Bodø

Foto: Håkon Jacobsen / NRK

Til NRK.no forteller medisinsk direktør, Barthold Vonen, at Nordlandssykehuset tar rapporten på alvor.

– Denne typen forstyrrelser kan påvirke kvaliteten, men det er vanskelig å si hvilken innvirkning det har hatt på arbeidet med celleprøvene. Det er merkelig hvis forstyrrelser i arbeidet skulle påvirke resultatene til én pasient med flere års mellomrom, sier Vonen.

– Hva gjør Nordlandssykehuset med signalene fra de ansatte?

– Vi har fått hjelp fra andre institusjoner. Haukeland sykehus hjelper oss med diagnostikken. Vi leier inn ekstra bemanning og har styrket vår interne bemanning, men det tar tid å få kompetansen opp.

Følger opp arbeidsforhold

Konstituert klinikksjef, Anne-Line Bosch Strand, skriver i en e-post til NRK at det er vanskelig å fastslå om høyt arbeidspress kan ha påvirket kvaliteten i arbeidet.

– Klinikk og avdelingsledelsen har jobbet målrettet med å iverksette tiltak som skal forhindre at kvaliteten forringes som følge av arbeidspress og avbrytelser.

Arbeidet med å undersøke celleprøver krever full konsentrasjon og oppmerksomhet.

– Nettopp derfor er det begrensninger i antall prøver som den ansatte kan analyse per dag, og videre er det innarbeidet praksis at man skal ta nødvendige antall pauser i løpet av dagen. Dette har vært gjennomført hele tiden. Det skal av den grunn ikke være en sammenheng mellom feiltolkning av celleprøver og høyt arbeidspress, skriver Bosch Strand.

Politiet etterforsker saken

Politiet i Salten har etter oppfordring fra fylkeslegen i Nordland startet etterforskning av Nordlandssykehuset.

– Vi har mottatt to anmeldelser fra to ulike kvinner, som omhandler mulig feiltolking til celleprøver knyttet til livmorhalskreft. Vi har i tråd med rutinene mottatt en rådgivende uttalelse fra fylkeslegen i Nordland, et råd om at vi bør innlede etterforskning, sier politiadvokat Øyvind Renberg ved Salten politidistrikt.

Konsekvensen for begge kvinnene er at de har måttet gjennomgå omfattende operasjoner ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

Fredag innkalte sykehuset til pressekonferanse for å snakke om saken som omhandler feiltolkning av celleprøver analysert ved Diagnostisk klinikk. Der møtte medisinsk direktør Barthold Vonen og Randi Angelsen pressen.

Medisinsk direktør Barthold Vonen ved Nordlandssykehuset i Bodø under fredagens pressekonferanse.