November 2018, Ilseng Fengsel i Hedmark:
En av de innsatte oppfører seg rart.
Han går rundt i gangene og snakker om spionasje og hemmelige koder.
Mannen er tydelig forvirret.
De ansatte tror han har gått inn i en psykose.
De kontakter Hamar legevakt, som mener personen må få hjelp øyeblikkelig. Legen henviser til Sanderud Sykehus, avdeling for akuttpsykiatri og psykose. En ti minutters kjøretur unna.
– Legen gjorde en feilvurdering
Kort tid etter at mannen har blitt kjørt av gårde til Sanderud, får fengselet en telefon. Sanderud kan ikke ta imot pasienten, sier de. Han hører hjemme i en annen region.
Den innsatte blir sendt tilbake til fengselet, like forvirret og redd. I løpet av helga blir han stadig dårligere.
Pleierne på Ilseng gjør et nytt forsøk på å legge han inn på Sanderud.
Heller ikke nå vil sykehuset ta imot pasienten. Denne gangen er begrunnelsen at pasienten ikke er syk. Ifølge legen er dette bare en mann som ikke vil sitte i fengsel.
– Etter dette ble personen lagt inn over lengre tid på et annet sykehus, fordi han trengte behandling. Så vi vet at legen gjorde en feilvurdering, sier Jonas Neiden, spesialistsykepleier ved Ilseng Fengsel.
– En fare for rettssikkerheten
Kun en måned senere ble en suicidal mann fra fengselet brakt inn til akutten på Sanderud. Men også denne pasienten måtte snu i døra.
Nok en gang sa Sanderud at det var pasientens bostedsadresse som skulle avgjøre hvor han skulle behandles, ikke fengselets beliggenhet.
Det var nå fengselssykepleieren bestemte seg for å klage Sanderud inn til Fylkesmannen.
I januar 2019 ble det opprettet en tilsynssak mot Sanderud, og konklusjonen som kom 27. juni var tydelig.
– Dette er et lovbrudd. Vi mener at de må gi helsehjelp umiddelbart når det dreier seg om så alvorlige tilfeller. Noe annet kan være en fare for rettssikkerheten, sier Inger Pedersen, juridisk ansvarlig hos Fylkesmannen i Innlandet.
Gjentakende problem
Sylvi Nes, avdelingsleder for akuttpsykiatri og psykose, sier at de tok klagen veldig seriøst.
– Når vi får en slik tilbakemelding fra Fylkesmannen, tar vi den på største alvor. Vi satte raskt i gang tiltak og informerte de ansatte, sier Nes.
Men etter kort tid var problemet tilbake.
– I påsken 2019 fikk vi et varsel om enda en innsatt fra Ilseng, som ikke fikk hjelp fordi han hørte hjemme i en annen region. Dette skjedde etter at Sanderud sa at de hadde endret rutinene sine og nå tok imot alle som trengte øyeblikkelig hjelp, sier Pedersen.
– Jeg er ikke kjent med det som skjedde i påsken, sier avdelingsleder Nes, til tross for at hendelsen nevnes flere ganger i konklusjonen hun har fått tilsendt av Fylkesmannen.
I etterkant av intervjuet har Nes sagt til NRK at hun var klar over tilfellet i påsken. Hun sier at hendelsen er beklagelig.
Mistenker holdningsproblem
Pedersen, som har vært behandler i saken, tror det kan være snakk om et holdningsproblem på Sanderud.
– Det er kanskje innarbeidet en ukultur over tid. Det kan være vanskelig å endre på. Men det er ikke nok å ha en rutine på papiret, ledelsen må faktisk ta ansvar for at folk følger den også.
Også fengselssykepleieren Neiden ser et mønster i sykehusets oppførsel.
– Vi opplever at det er vanskelig å nå inn til Sanderud, det har det alltid vært. Det er opp mot 700 personer som soner på Ilseng i løpet av et år, og mange av dem trenger hjelp fra psykiatrien. Derfor er det viktig at sykehuset tar oss på alvor, sier Neiden.
Nes vil ikke kommentere hvorvidt kan være et holdningsproblem på avdelingen. Hun sier at det er hun som leder som har ansvar for avvikene.
Tror på endring
Sanderud Sykehus og Ilseng fengsel skal ha et møte i august for å diskutere saken videre. Jonas Neiden har tro på at samtalen vil føre til noe positivt.
– Nå vil kanskje de innsatte få den hjelpa de fortjener. Det er bra at det blitt slått fast at det ikke er sånn her det skal være, sier spesialistsykepleieren.