Hendelsen er omtalt som en såkalt «3-3-melding om uønskede hendelser» på Sykehuset Østfolds nettsider.
– To ambulanser fikk rød tur på grunn av en hjertestans. Begge ankom adressen 12 minutter etter melding. Også luftambulansen ankom stedet. Gjenopplivning ble iverksatt, men det var ikke mulig å redde pasienten, heter det i rapporten.
– Umulig å si om pasienten kunne blitt reddet
Men da hendelsen skulle journalføres ble det oppdaget at en annen ambulanse allerede hadde rykket ut på dette oppdraget ti minutter før de to ambulansene fikk beskjed.
– Dette er en beklagelig misforståelse hvor det ble tatt kontakt med AMK og varslet om at man hadde behov for bistand på en adresse, og ambulansen rykket ut. Så har det i ettertid vist seg at man rykket ut til korrekt gateadresse, men i en annen kommune enn der pasienten befant seg, sier Jostein Vist som leder pasientsikkerhetsutvalget ved Sykehuset Østfold.
BEKLAGELIG: Leder for pasientsikkerhetsutvalget, Jostein Vist, forteller at han aldri har hørt om lignende hendelser.
Foto: NRKKonsekvensen av at den første ambulansen som rykket ut ikke kom frem til rett adresse var at pasienten fikk forsinket behandling. Vist mener det er umulig å si om vedkommende kunne blitt reddet dersom hjelpen hadde ankommet tidligere.
– Men ambisjonen til ambulansetjenesten er selvsagt å komme så fort som mulig til pasienter på akuttoppdrag og det klarte man ikke her, sier han.
Ber om skjerpede rutiner
Sykehuset Østfold ønsker ikke å kommentere når dette skjedde eller hvilke kommuner det var snakk om. Vist understreker at han aldri har hørt om liknende hendelser tidligere, men sier at det dreier seg om en kommunikasjonssvikt.
– Man har jo gateadresser som er likelydende mange forskjellige steder, og da skal selvsagt rutinen være at man forsikrer seg om hvor i fylket pasienten befinner seg.
Pasientsikkerhetsutvalget forventer nå at det iverksettes tiltak for å unngå liknende hendelser i fremtiden.
– Jeg tror man har gode rutiner for å forsikre seg om hva som er riktig adresse. Dette er en hendelse som gjør at man må minnes på denne gode rutinen, og at man alltid må dobbeltsjekke at man har riktig adresse.
