Kvinnen ble omplassert fra et sykehjem til en omsorgsbolig med døgnbemanning.
Fylkeslege Kristian Hagestad mener kommunen gjorde flere feil.
– Disse feilene er temmelig omfattende og har gitt fatale konsekvenser, sier han til NRK.
Lyngdal kommune har fått frist til 1. oktober med å svare på kritikken.
Helsekritikk
Enhetsleder Maureen Johnsen skal nå gjennomgå kritikken fra fylkeslegen i denne saken.
Foto: PrivatFylkeslege i Vest-Agder, Kristian Hagestad, mener kommunen ikke ga kvinnen forsvarlig eller nødvendig helsehjelp.
Kvinnen falt ut av senga i omsorgsboligen og ifølge tilsynsrapporten døde hun senere av skadene.
– Ut ifra den informasjonen som har kommet frem, så kan jeg vanskelig se at omsorgsbolig var en riktig plassering, sier han.
I rapporten går det fram at kvinnen hadde falt tidligere, men da ble ikke bruddskadene oppdaget før hun kom på sykehus.
I mellomtiden ble hun oppfordret til å bevege seg, heter det i rapporten.
– Hun har blitt utsatt for unødig smerte og forverring av sin forvirring ved at hun har blitt forsøkt aktivisert og mobilisert med brudd som skulle vært avlastet med fullstendig hvile, sier Hagestad.
Skal se på saken
Lyngdal kommune tar tilsynsrapporten på alvor og vil gjennomgå saken.
Det sier enhetsleder i kommunen, Maureen Johnsen, til NRK.
Hun forteller at pasienter får et like godt tilbud i en omsorgsbolig som på et sykehjem.
– Men hvordan er det da mulig at denne kvinnen kan falle ut av senga og dø som følge av skadene.
– Det skal vi se på. Vi synes dette er veldig leit, og vi prøver å unngå slike situasjoner, men dessverre så kan det likevel skje, sier Johnsen.
