Må betale 2,6 millioner kroner etter at pasient døde av tidobbel cellegiftdose

I juni 2020 mottok en mann en dose cellegift ved Haukeland sykehus.

Dosen han fikk var 10 ganger så høy som den skulle være.

Helse Bergen og Sjukehusapotekene i Vest må nå betale til sammen 2,6 millioner kroner i bot etter den alvorlige feilmedisineringen.

Hverken legen eller sykehusapoteket oppdaget feilen før 80 prosent av dosen var satt, og mannen døde som følge av feilmedisineringen.

– Denne tragiske hendelsen er ikke et resultat av et uhell, men skyldes mangelfulle rutiner både ved sykehuset og ved sykehusapoteket, sier statsadvokat Rudolf Christoffersen.

Sak mot legen henlagt

Sykehuset benyttet seg av manuell avrunding av cellegiftdosene.

Statsadvokatene i Hordaland, og Sogn og Fjordane mener sykehuset var kjent med risikoen for feilbehandling knyttet til denne metoden.

Administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, har tidligere beklaget hendelsen.

Både han og Sjukehusapotekene i Vest kommer nå med nye beklagelser i saken (se nederst).

Manuell utregning av doser

Kreftavdelinga og Sjukehusapoteka brukte det elektroniske systemet Cytodose for å regne ut hvilken dose cellegift pasientene skulle få. Så måtte legen selv avrunde dosemengden.

Legen som ga dosen til mannen regnet feil i avrundingen av doseringen. Farmasøytene som skulle kontrollere dosen ved sykehusapoteket reagerte heller ikke.

Statsadvokaten mener de to foretakene drev med en uakseptabel høy risiko på vegne av pasientene, og at farene ved manuell utregning har vært kjent lenge nok til at de burde tatt grep for å hindre denne typen feil.

– De rutinene, prosedyrene og risikovurderingene som er gjort har ikke vært tilstrekkelig gode, sier Christoffersen til NRK.

Ifølge statsadvokaten har både Helse Bergen HF og Sykehusapoteket forsømt sin plikt til å jobbe med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Legen som rekvirerte cellegiften har hatt formell status som mistenkt, men saken er nå henlagt.

– Den feilen som har skjedd her skyldes manglende rutiner og prosedyrer som fanger opp menneskelige feil, og det er et ansvar som ligger hos sykehuset, forteller Christoffersen.

Fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Etter hendelsen åpnet fylkeslegen i Vestland tilsyn ved kreftavdelingen på Haukeland og sykehusapoteket.

Statsforvalteren i Vestland konkluderte med at mannen ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at han døde som følge av dosen.

– Det er mange ulike forhold som ikke har vært slik det skulle. Det er helheten som har ført fram til det tragiske resultatet vi så i denne saka, sa assisterende fylkeslege i Vestland, Sjur Lehmann, til NRK.

Beklager på det sterkeste

Både Helse Bergen og Sjukehusapotekene i Vest beklager saken på ny, og lover at det er gjort grep for at det ikke skal skje igjen. Saken tas ifølge dem på «største alvor».

– Dette er en tragisk sak som har gått dypt inn på oss. Vi er svært lei oss for utfallet dette fikk for pasienten og belastningen det har medført for de pårørende, sier direktør Jon Bolstad i Sjukehusapoteka Vest.

Partene godtar boten.

– Vi erkjenner at vi burde ha identifisert og fanget opp problemstillingen, sier Bolstad.

Begge foretakene sier dødsfallet har ført til en stor gjennomgang og endringer.

– Siden denne hendelsen har vi jobbet intenst for å bedre rutiner og opplæring. Vi har jobbet med bruk av systemer og samspillet mellom aktørene i en komplisert sykehusdrift. Erfaringene har vi også delt med andre sykehus, sier Eivind Hansen i Helse Bergen.