Mann døydde etter tidobbel cellegiftdose: Sjukehusdirektøren legg seg flat og beklagar

29. juni i fjor døydde ein mann i 50-åra på kreftavdelinga på Haukeland etter å ha fått ein ti gongar for høg cellegiftdose.

Feilen vart ikkje oppdaga før om lag 80 prosent av dosen vart sett. Det skriv Statsforvaltaren i Vestland i ei pressemelding i dag.

Dei konkluderer med at mannen ikkje fekk forsvarleg helsehjelp, og at han døydde som følgje av dosen.

– Statsforvaltaren har kome med ein konklusjon som ikkje er uventa, seier administrerande direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen.

Statsforvaltaren meiner at leiinga ved både sjukehuset og apoteket som mannen var pasient med, har stor grad av skuld for at det hende.

– Me har jobba godt sidan då for å læra av hendinga og for å sikra at noko slikt ikkje kan skje igjen, seier Hansen.

Samansett årsak

Assisterande fylkeslege i Vestland, Sjur Lehmann, seier det er samansette årsaker til at mannen fekk så høg dose.

– Det er mange ulike forhold som ikkje har vore slik det skulle. Det er heilskapen som har ført fram til det tragiske resultatet vi såg i denne saka, seier han til NRK.

Feilen byrja då det vart gjort ein avrundingsfeil då dosen skulle reknast ut. Kreftavdelinga og Sjukehusapoteka nyttar eit elektronisk system, Cytodose, til å rekna ut kva dose cellegift pasientane skal få. Så må legen sjølv avrunda dosemengda.

Legen som gav dosen til mannen, rekna feil då han manuelt skulle runda av kor mykje medisin han skulle gi. Farmasøytane som kontrollerte dosen ved sjukehusapoteket reagerte heller ikkje.

Difor vart kuren produsert og levert til avdelinga der mannen låg. Det var tilfeldig at feilen vart oppdaga, skriv Statsforvaltaren.

Tok ikkje vare på pasienttryggleiken

Statsforvaltaren kritiserer både opplæringa og rutinane knytt til kontroll av dosar ved Sjukehusapoteket, og bruken av Cytodose.

I pressemeldinga står det at dei meiner «at pasienttryggleiken ikkje vart tilstrekkeleg teke vare på gjennom gjeldande retningsliner.»

Ifylgje vurderingane til Statsforvaltaren har leiinga ved Kreftavdelinga og Sjukehusapoteket stor grad av ansvaret. Leiinga hjå dei to verksemdene har overordna ansvar for å utarbeida gode retningsliner og sikra at desse er kjende og vert følgt.

«Leiinga skal vidare syte for at rammevilkåra og organisatoriske løysingar reduserer sannsynet for menneskeleg svikt», heiter det vidare i pressemeldinga.

Har sett i verk tiltak

Både Kreftavdelinga og Sjukehusapoteket har gjennomgått hendinga internt. Dei har også sett i verk tiltak for å hindre at tilsvarande hendingar skjer igjen, skriv Statsforvaltaren.

Administrerande direktør i Sjukehusapoteka Vest, Jon Bolstad, seier til NRK at saka har vore tung for alle partar.

– Dette er ei sak som har gått veldig inn på oss. Me er einige i at ansvaret ligg hjå oss i leiinga, seier Bolstad.

– Me tar sjølvsagt konklusjonen til Statsforvaltaren på største alvor.

Reint konkret har Sjukehusapoteka Vest gjort tydeleg kven som har ansvar for dei ulike delane av prosessen ved å produsera ein medisin, og kven som har ansvar for å godkjenna medisinen. Dette er gjort ved å oppdatera det elektroniske opplæringssystemet dei tilsette brukar.

Følgjer opp tiltaka

Assisterande fylkeslege Sjur Lehmann seier dei skal følgja opp tiltaka på Haukeland.

– Me kjem til å vera merksame på at dette blir gjennomført slik det blir skissert. Me kjem også til å vere merksame generelt på bruk av cellegift og rutinane kring dette, seier Lehmann.

Bistandsadvokaten til familien til mannen, Einar Råen, seier dei framleis er sterkt prega av hendinga. Dei tar Statsforvaltaren si avgjerd til etterretning.

– Er det aktuelt med eit sivilt søksmål i denne saka?

– Det vil eg ikkje kommentera, seier Råen.