Fylkesmannen oppretta tilsynssak mot Melås Helse AS, som hadde ansvar for Fretheim Flem sine helse- og omsorgstenester då han forsvann under ein tur ved Haukåsen i fjor.
Konklusjonen er at 37-åringen, som var fødd med Angelmans syndrom, fekk uforsvarleg helse- og omsorgsteneste.
Assisterande fylkeslege, Linda Svori, seier at Fylkesmannen i hovudsak har sett på verksemda si organisering og styring.
– Vi har difor kome fram til at det ikkje er riktig å vurdere kvar enkelt omsorgspersonell, skriv Svori på Fylkesmannen sine nettsider.
Bergens Tidende melde tysdag kveld om den ferske tilsynsrapporten som avdekkjer. Mellom anna skal fylkesmannen ha funne at .
Vidare var verksemda sin praksis for turaktivitetar grovt uforsvarleg.
- Les også:
– Fylkesmannen meiner at vi som privat omsorgsgivar ikkje har handla i tråd med prosedyrar eller forskrifter. Då må eg berre seie det som det er: At Fylkesmannen har rett, seier Per Steinar Melås til avisa.
Fylkesmannen opna også tilsyn mot Årdal kommune, heimkommunen til mannen. Kommunen har ansvar for å sikre innbyggjarane forsvarlege helse- og omsorgstenester og skal følgje opp om brukarar får forsvarlege tenester.
I desember konkluderte fylkesmannen med at kommunen ikkje hadde rutinar eller styring som sikra at dei hadde dokumentasjon på at mannen fekk forsvarlege helse- og omsorgstenester.
Kommunen har meldt tilbake korleis dei følgjer opp pålegga frå Fylkesmannen.
I ei pressemelding sendt ut tysdag ettermiddag skriv Melås Helse at dei beklagar det tragiske utfallet og lovar tiltak etter Fylkesmannen sin kritikk. Melås Helse skriv også i pressemeldinga at dei vil iverksette nødvendige tiltak og imøtekomme alle krav frå Fylkesmannen.