Torsdag 18. september i fjor fikk to pasienter i tenårene feil dose med cellegiftmedisinen Methotrexat ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Pasientene skulle ha en dose på 12 milligram. Dosen de fikk var på 240 milligram.
– De dosene som er gitt er langt over dødelig dose. Det var en katastrofesituasjon. Vi hadde full alarm og satte umiddelbart i gang tiltak, sa Fagansvarlig for barnekreft på UNN, overlege Tore Stokland, til NRK da hendelsen ble kjent.
- Les også: Slik oppdaget de cellegiftoverdosen
Det er Sykehusapoteket Nord som er ansvarlig for medisintilberedningen for UNN, og apoteket har også tidligere feilblandet cellegiftmedisin.
Forvekslet samme medisin med forskjellig styrkegrad
I denne spesifikke saken gjorde farmasøyten klar to doser fra hetteglass med 100 milligram per milliliter, i stedet for 5 milligram, dagen før medisinen skulle settes.
«Det ble opplyst...at farmasøyten ikke fikk utført dobbeltkontroll som skal foretas av farmasøyt. Farmasøyten forklarte at dobbeltkontrollen ble utelatt for å få gjort jobben raskest mulig,» står det i rapporten.
Statens legemiddelverk kom også med en rapport etter hendelsen. De så på rutinene ved Sykehusapoteket Nord, og konkluderte med at det var store mangler i rutinene.
Legemiddelverkets rapport forteller også at de ansatte ved apoteket opplever stadig press fra sykehuset på å levere medisin innenfor gitte frister.
UNN inviterte til pressekonferanse etter cellegift-tabben. Fra venstre: overlege ved barneavdelingen Trond Flægstad, kommunikasjonssjef Hilde Pettersen, viseadministrerende direktør Elin Gullhav og leder for sykehusapoteket i Tromsø, Camilla Bjørnstad.
Foto: Gunnar Grindstein– Ikke faglig forsvarlig
Nå har Statens helsetilsyn kommet med sin konklusjon etter å ha undersøkt saken.
« ... Vi har kommet til en konklusjon om at produksjonen av sprøytene ikke var faglig forsvarlig, og at farmasøyten sin håndtering av produksjonen var i strid med kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Vi har imidlertid ikke funnet grunnlag for å gi farmasøyten en administrativ reaksjon,» skriver de i sin rapport.
Farmasøyten får ikke noen administrative reaksjoner blant annet på grunn av avvik og mangler som er funnet ved rutinene i arbeidet i rapporten fra Statens legemiddelverk. Blant annet gjelder det at apotekerteknikeren som skal dobbeltsjekke at riktig dose blir gitt, ikke har som instruks å kontrollere styrken på medisinen, kun mengde.
- Les også:
«Dette innebærer at det ikke foretas en dobbeltkontroll av styrken av legemiddelet som benyttes i tilvirkningen og som er plukket frem. Denne manglende praksisen samsvarer med apotekets prosedyrer,» skriver helsetilsynet i sin rapport.
Espen Mælen Hauge, direktør ved Sykehusapotek Nord, sier at slike feil ikke skal gjenta seg:
– Rutinene våre er betydelig endret etter hendelsen, sier Hauge til NRK.
