Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) har no undersøkt ulukka som skjedde 19. juli 2013.
Dei har ingen tryggleiskstilrådingar å komme med etter undersøkinga.
– Begge trappeløpa vart etter ulukka utbetra både på denne og ei tilsvarande ferje. No er også Sjøfartsdirektoratet og reiarlaget merksame på funna som havarikommisjonen har gjort, seier direktør William Bertheussen.
Bratt trapp
Turistferja var på veg frå Flåm via Aurland til Gudvangen då ulukka skjedde. Fem minuttar før framkomst Gudvangen stod storparten av dei 245 passasjerane på brudekket for å nyte spektakulære Nærøyfjorden.
Ingen såg at ei
. Ho vart sendt til Haukeland universitetssjukehus, men døydde to dagar seinare av omfattande hovudskadar.– Slik Havarikommisjonen ser det, skjedde ulukka fordi at trappa er bratt, den har eit dårleg rekkverk og eit inntrykka trinn i toppen, seier Bertheussen.
Ikkje etter planen
Som følgje av ulukka gjorde Fjord1 utbetringar både på Skagastøl og Fjærlandsfjord, som hadde liknande trappesystem.
Ferja vart bygd om i 1994, og undersøkingane til kommisjonen avdekka at teikningane som Sjøfartsdirektoratet hadde godkjent, ikkje samsvara med endringane som vart gjort.
– Første nedtrinn var plassert 35 cm inne på brudekketet og rekkverket på styrbord side av trappa var ikkje strekt til det siste trinnet, skriv SHT i samandraget.
Bertheussen seier at risikoen ikkje vart oppdaga under tilsyn og inspeksjonar av ferja.
– Burde det vore oppdaga?
– Det er vanskeleg å sjå. Det er skilnad på kva som er planlagt og kva som er bygt, så registrerer vi at dette diverre ikkje vart fanga opp før no.