I en grå pappeske med sløyfebånd ligger minner fra et liv som ble altfor kort. Et begravelseshefte, et heklet teppe og et album med bilder.
Olina ble bare fire dager gammel. Hun døde på Ullevål sykehus 1. juli i 2021, i mors armer.
– Her holder jeg henne når hun skal dø, rett før de koblet vekk respiratoren. Samtidig kom den første morsmelken strømmende, sier Guro Kvifte Nesheim.
Det har gått halvannet år siden hun gikk gjennom sitt livs traume.
– Man skjønner ikke hvordan man skal klare å komme seg gjennom noe så brutalt. Så hadde jeg så vondt av henne for hun fikk ikke det livet hun skulle ha.
I minneordene i begravelsesheftet satte mannen Per Brehmer ord på krisen han og Guro sto midt oppi:
– Du kom til livet under dramatiske omstendigheter, i en situasjon der mye gikk feil. (...) Det er med bunnløs sorg vi tvinges til å gå videre.
– Opplevde et kaos
Babyen i magen er frisk og foreldrene forventningsfulle, når det blir bestemt at fødselen skal settes i gang på Ullevål. Bakgrunnen er at mor har begynnende svangerskapsforgiftning.
Siden Olina ligger i seteleie, får de vite at de skal følges ekstra tett opp når fødselen kommer i gang.
Men foreldrene opplever det ikke slik. Det er en svært travel natt på føden med to andre keisersnitt.
– Situasjonen var ute av kontroll. Vi hadde blitt lovet et helt team der, men det var bare en jordmor som ringte rundt og prøvde å få tak i folk. Hun gjentok; Dette går fort, dette går fort, forteller Per.
– Det var ekstremt kaotisk. Det føltes egentlig som om vi var i et u-land, legger Guro til.
Guro får såkalte «stormrier», som i dette tilfellet fører til at babyen ikke får nok oksygen.
De forteller at to leger er innom fødestuen for å undersøke, men må raskt videre til andre pasienter. Det blir ikke gitt riedempende medisin.
– Jeg sitter med en følelse av at det ikke er dramatisk nok, men så viser det seg jo at vår fødsel egentlig er den absolutt mest dramatiske, sier Guro.
Når alarmen går, og Olina tas ut med akutt keisersnitt, er hun livløs. Det tar 18 minutter å gjenopplive henne, men hjernen er hardt skadet. Fire dager senere dør hun.
– Mye som skjedde samtidig
Oslo universitetssykehus meldte det uventede dødsfallet til Statens helsetilsyn.
Det er svært sjeldent babyer dør som følge av fødsel når mor og barn er friske, og fødselen overvåkes ved et sykehus i Norge, ifølge Helsetilsynet.
– Dette er en sak vi ser svært alvorlig på. Det er et helt uventet utfall, sier avdelingsdirektør i Helsetilsynet, Ingerid Herstad Nygaard.
– Var bemanningsproblemer én av årsakene til at babyen døde?
– Vi har sett at det var samtidighetskonflikter da dette barnet døde. Vi tenker at bemanningsutfordringer og samtidighetskonflikter var medvirkende i denne saken.
Hun understreker at det er vanskelig å vurdere i hvilken grad dette spilte inn.
Sykehuset ønsker ikke å kommentere hendelsesforløpet, men skriver i en egenrapport:
- En mindre travel avdeling ville gjort at én og samme lege kunne følge hele fødselsforløpet og muligens vurdert en tidligere forløsning.
- Retningslinjer ble kun delvis fulgt med tanke på igangsetting.
- Kvinnen ble ikke vaginalundersøkt til tross for økende rier, dette går imot våre retningslinjer, før hun fikk en ny runde med prostaglandiner.
Avdelingsleder ved fødeavdelingen ved OUS, Miriam Nyberg, sier det som skjedde var trist.
– Vi har den dypeste medfølelse med paret og det de har gjennomgått. Selv om dette skjer sjeldent, betyr ikke det at vi ikke ser på det som svært alvorlig.
Per og Guro mener deres historie bør være en vekker for fødselsomsorgen i Norge.
– Det er unødvendig at et barn måtte dø fordi det skjedde for mye. Det tilsier at situasjonen ikke er forsvarlig. Når det først går galt, så går det så sjukt til helvete, sier Guro Nesheim.
De vil gjerne få frem at kritikken ikke er rettet mot legene og jordmødrene.
– Det er helt fantastiske fagfolk på fødeavdelingen. Hvis de hadde hatt tid til å gjøre jobben sin, hadde det gått bra.
– God nok kapasitet
Avdelingsleder Miriam Nyberg sier det er trygt å føde ved OUS.
– Vi har lavere fødselstall enn det vi har hatt noen gang tidligere. Det gir oss en god kapasitet. Vi skal ivareta kvinnene som kommer til oss på en god og forsvarlig måte.
I etterkant av hendelsen innførte OUS tiltak for å hindre at noe lignende skjer igjen. Helsetilsynet har bedt Statsforvalteren i Viken følge med på om tiltakene iverksettes og fører til endring.
– Vi vet at fødebemanningen i hele landet er en utfordring. Det er et langsiktig arbeid. Parallelt må sykehuset se på hva kan de kan gjøre når det er mye som skjer, at de har rutiner for å ivareta pasienter, sier Ingerid Herstad Nygaard i Helsetilsynet.
Lever livet som tre
For ni måneder siden kom lille Salve inn i livet til Guro og Per.
– Man får ofte høre at livet blir snudd på hodet når man får barn. Vi opplevde at livet ble snudd på hodet da Olina kom og døde. Da Salve kom, ble livet vendt rett igjen, forteller Per.
– Salve er en glad og fantastisk liten type som har gjort livet godt. Men han skulle hatt en storesøster i live, og det vil alltid være en sorg etter Olina, sier Guro.