Helsetilsynet: Erika (14) fikk ikke forsvarlig helsehjelp

I 2017 opplevde de det som skulle forandre livet deres for alltid. Datteren Erika på 14 år gav uttrykk for at hun ikke ønsket å leve lenger.

I desember skjedde det som foreldrene ikke trodde kunne være mulig: Tenåringen tok sitt eget liv. Inne på rommet på Sanderud sykehus i Hedmark, der hun var tvangsinnlagt på psykiatrisk avdeling.Statens helsetilsyn har gransket hendelsen, og i en 27 sider lang rapport gir de Sykehuset Innlandet skarp kritikk. Rapporten er ikke endelig, men Helsetilsynet opplyser til NRK at den endelige versjonen ikke vil bli vesentlig endret.

De konkluderer med at Sykehuset Innlandet HF, som Sanderud sykehus er en del av, ikke gav Erika forsvarlig helsehjelp. I rapporten skriver Helsetilsynet at sykehuset har brutt spesialisthelsetjenesteloven.

• Bekymret for en venn? Dette kan du gjøre for å hjelpe

Foreldrene: – Vi sliter hver eneste dag

Foreldrene beskriver livet etter at Erika døde, som forferdelig.

– Vi sliter daglig, det er et helvete. Det er tungt, sier faren til Erika, Patrick Granerud.

De har lest rapporten fra Helsetilsynet, og mange av deres innspill til både den siste og Erikas tidligere innleggelser ved Sanderud, er tatt med.

Granerud synes det er skremmende at det kan være så mange avvik på en avdeling som skal behandle så alvorlig syke ungdommer.

Erika var innlagt på Sanderud i alt fire ganger i løpet av 2017.

– Vi reagerte på mye forskjellig, blant annet at det varierte om Erikas bagasje ble gjennomgått. En gang vi kom dit, fikk Erika beskjed om at «hun ikke måtte tro at hun bare kunne komme til Sanderud så fort hun fikk det litt vanskelig», forteller Erikas mor, Tone Nyland Granerud.

Begge punktene er tatt med i Helsetilsynets foreløpige rapport. Under kapitlet som heter «Opplysninger fra de pårørende til Statens helsetilsyn», står det at «Foreldrene opplevde ikke å ha blitt ivaretatt (...). De satt igjen med en opplevelse av å ikke ha blitt hørt, og beskrev et anstrengt forhold BUP døgn, enhet for akutt».

Tone og Patrick Granerud sier at deres reaksjon på rapporten både er god og vond.

– Det var vondt å lese, men samtidig fikk vi bekreftet det vi trodde, at datteren vår ikke fikk god nok hjelp. Samtidig er det skremmende lesning, at det er så mye avvik på ei avdeling som skal behandle psykisk syke ungdommer, sier de.

Omfattende rapport

Selv om Helsetilsynets rapport er foreløpig, har alle partene i saken uttalt seg. Foreldrene har kommet med sine innspill, og Sykehuset Innlandet har gitt svar til rapporten gjennom et 68 siders dokument.

– Svaret fra sykehuset er langt, men hovedfunnene fra vår undersøkelse ligger fast, sier seniorrådgiver i Helsetilsynet, Morten Venberget.

Rapporten fra Helsetilsynet er på 27 sider, pluss vedlegg. Helsetilsynet har gått gjennom alle prosedyrer og retningslinjer ved avdelingen der Erika var pasient, og mener at det er omfattende svikt i behandlingen som ble gitt.

Det beskrives mangel på dokumentasjon i Erikas journal, og at selvmordsrisikovurderingen som ble gjort av pasienten ikke var god nok. Videre mener Helsetilsynet at pårørende ikke ble godt nok tatt vare på, og at avdelingen ikke hadde gjort nok for å sikre det fysiske miljøet. Ved stedlig tilsyn fant de gjenstander som potensielt kan brukes av pasienter til å skade seg selv eller andre.

Konklusjonen på det ene punktet står skrevet slik:

«Statens helsetilsyn har etter en samlet vurdering kommet til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenestelovens paragraf 2 -2, jf. helsepersonelloven paragraf 4.»

• Les også: Mistet datteren i selvmord før jul – i dag møtte de helseministeren

Advokat: – Selvmordet ville vært unngått dersom Erika hadde fått forsvarlig helsehjelp

Familiens advokat, Mari Grefslie, mener det er kritikkverdig at sykehuset ikke har bedre rutiner.

– Sanderud er et sykehus innenfor akuttpsykiatri, og det er overraskende at de ikke har hatt bedre rutiner på et område de skal være spesialisert på. Rapporten fra Helsetilsynet påpeker flere avvik. Det må forventes at sykehuset skjerper inn rutinene for at liknende fatale hendelser ikke skal skje i fremtiden, sier Grefslie.

Hun sier at årsaken til at Erika ble lagt inn var nettopp at det forelå en selvmordsrisiko, og at det var behov for profesjonell hjelp.

– Selvmordet ville vært unngått dersom Erika hadde fått forsvarlig helsehjelp, hevder hun.

Grefslie sier at foreldrene ønsket at datteren skulle trygges og sikres for nettopp å unngå selvmord.

– Når det fatale da skjer, sitter foreldrene igjen med en bunnløs sorg.

Grefslie sier at det med bakgrunn i saken foreligger et grunnlag for et oppreisningskrav direkte mot sykehuset, og at dette er noe som vil bli vurdert.

Sykehuset: – Ingen enkeltbehandler kan lastes

Sykehusets svar til Helsetilsynet dreier seg i hovedsak om hva som er igangsatt av tiltak og nye rutiner ved avdelingen der Erika var innlagt. Sykehuset gjennomførte også en intern gjennomgang etter hendelsen.

Sykehuset skriver om hvordan de siden januar 2018 har arbeidet med rutiner for gjennomgang av pasientenes bagasje. De har også nye rutiner for hvordan den første samtalen med ungdommene på avdelingen skal foregå.

De skriver videre at det er satt inn nye rutiner på en rekke punkter for sikkerhet på avdelingen, og de beskriver hvordan alle nye ansatte skal få opplæring.

Assisterende divisjonsdirektør for psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet, Benedicte Thorsen-Dahl, sier til NRK at gjennomgangen etter selvmordet i desember 2017, har vært omfattende.

– Først vil vi understreke at vi er svært lei oss for selvmordet på vår ungdomsavdeling før jul. Både vår egen gjennomgang og helsetilsynets rapport viser at vi ikke har hatt gode nok rutiner. Vi har jobbet med dette kontinuerlig siden hendelsen, sier Thorsen-Dahl.

Hun forklarer at rapporten peker på at sykehuset ikke har hatt gode nok rutiner for spesialistinvolvering og dokumentasjon av denne, og at det i tillegg manglet fullgod implementering av generelle sikkerhetsrutiner ved avdelingen.

– Det ble umiddelbart igangsatt arbeid for å forbedre rutinene. Ingen enkeltbehandler hos oss kan lastes for det som skjedde; det er systemfeil som påpekes, sier hun.

Takknemlige for tilbakemelding fra foreldrene

Saken er nå til behandling i Norsk pasientskadeerstatning og sykehuset er i dialog med familien og advokaten deres.

Thorsen-Dahl sier de er klar over at de pårørende ikke har vært fornøyd med kontakten de har hatt med sykehuset, men at de er takknemlige for tilbakemeldingene de har gitt.

– Vi vil fortsette å ha kontakt med de pårørende, og vi vil ta med oss de rådene vi har fått fra dem i arbeidet vårt videre, sier hun.

– Hva gjør det med en avdeling å oppleve en slik hendelse?

– Dette er det verste som kan skje, først og fremst selvfølgelig for de pårørende. Men denne avdelingen er også preget av det, og vi jobber hver dag med å gjøre en bedre jobb for våre pasienter, sier Thorsen-Dahl.

• Les også: 14 år gamle Erika ville ikke leve lenger