Hendelsen skjedde i februar i fjor, i en av Bergens sørlige bydeler. En ufaglært hjemmesykepleier tok en vakt for en kollega og dro hjem til kvinnen i 80-årene.
Der møtte pleieren låst dør. Etter å ha ringt på flere ganger og kikket inn vinduet, anslo pleieren at kvinnen ikke var hjemme og fortsatte på runden, uten å gi beskjed til kolleger eller pårørende.
Flere timer senere ringte kvinnens sønn hjemmesykepleien. Han hadde funnet moren på gulvet.
Det viste seg at kvinnen hadde fått slag.
– Det er vondt å tenke på at min mors helsetilstand kan ha blitt forverret ved at hun ble liggende så lenge, sier kvinnens datter til NRK.
Rutinene ble ikke fulgt
– Hun ble liggende unødvendig lenge. Hun fikk ikke forsvarlig helsehjelp, slår fylkeslege Helga Arianson fast.
Ved slag teller minuttene. Å komme raskt til behandling kan være avgjørende for hvor godt pasienten kan rehabiliteres. Tid kan også bety liv eller død.
Kvinnen bor i dag på sykehjem, sterkt redusert av slaget. Arianson kan imidlertid ikke fastslå hvor mye de ekstra timene har påvirket pasientens helsetilstand.
– Det er vanskelig å si. Hun har ikke kunnet gjøre rede for hvor lenge hun lå der, sier Arianson.
Hennes avdeling har gransket hendelsen. Hjemmesykepleien har gode rutiner for hva som skal skje dersom en pleier ikke oppnår kontakt med en pasient, mener Arianson:
- Pleieren skal prøve å ringe pasienten.
- Pleieren skal ringe pårørende.
- Pleieren skal straks gi beskjed til ansvarshavende sykepleier.
Men først i lunsjen flere timer senere hadde pleieren fortalt om episoden til en kollega. Boligen til kvinnen hadde heller ikke installert Bergen kommunes nye nøkkelsystem, der pleiere skal kunne låse seg inn med universalnøkkel eller app.
KRITIKK: Fylkeslege Helga Arianson slår fast at kvinnen ikke fikk forsvarlig hjelp.
Foto: Bjørn Olav Nordahl / NRKLegger ansvaret på ledelsen
– Det er ledelsen som må ta ansvar, og ikke pleieren, mener Arianson.
– Jo mer utdanning du har, jo mer ansvar får du. Dette var en ufaglært pleier. Da hviler det et desto større ansvar på ledelsen, sier Arianson.
– Hvorfor dette skjedde, er vanskelig å si. En grunn kan være at ledelsen ikke har sjekket om pleieren har forstått rutinen, sier leder Magny Aalen ved hjemmebaserte tjenester i Fana og Ytrebygda.
Hun sier at avdelingen har lært av hendelsen.
– Vi har innskjerpet rutinene, ikke minst på oppfølging av personalet, sier Aalen.
– Og vi har hatt en god dialog med de pårørende og beklaget det som skjedde.
