Hopp til innhold

Melder stadig fleire uønskte hendingar

I 2011 vart det meldt inn 54 uønskte hendingar frå Helse Førde til Helsetilsynet. Frå 1. juli vert det endå enklare for helsepersonell å melde uønskte hendingar.

Medikamenter

FEILMEDISINERING: Ti av dei 54 melde tilfella hadde med feil i samband med medikamenthandtering å gjere.

Foto: Scanpix / NTB scanpix

Talet på meldingar av uønskte hendingar frå Helse Førde til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane har dei siste åra hatt ein jamn auke. Det kjem fram i Fylkesmannen i Sogn og Fjordane si barnevern, sosial- og helsemelding for 2011.

Ti av meldingane var feil i samband med medikamenthandtering. Døme på sliek feil er at pasienten har fått feil medikament, fått feil dose medikament, eller at helsepersonell har gitt medikament til feil pasient.

Som ein konsekvens av at det blei meldt om fleire medikamentfeil, starta helseføretaket eit større arbeid mellom anna med utarbeiding av nye rutinar og sjekklister og implementering av desse.

Ein har også revidert eksisterande rutinar.

Andre døme på innmelde hendingar er fall som har ført til skade, utilfredsstillande merksemd mot ernæring av pasienten, feil med teknisk utstyr og samtidskonfliktar.

Frå 13 saker i 2008

Dei 54 meldingane kom frå legar og sjukepleiarar ved sjukehusa i Helse Førde helseføretak. Til samanlikning vart det i 2008 meldt 13 saker.

Auken i talet på meldingar har bakgrunn i at helseføretaket i denne perioden har sett i verk tiltak for å betre meldekulturen.

Mellan anna vart det gjennomført undervisning av dei tilsette om meldeordninga og målsetjinga med denne.

Blir lettare å melde

Fylkesmannen sitt inntrykk er at helseføretaket dei siste åra har hatt ei aukande merksemd mot oppfølging av meldingane og iverksetjing av førebyggjande tiltak.

Fylkesmannen meiner det framleis er nødvendig å motivere helsepersonellet til å betre meldekulturen.

Frå 1. juli 2012 blir ordninga med å sende såkalla paragraf 3-3-meldingar til Fylkesmannen endra. Frå dette tidspunktet skal uønskte hendingar meldast i ei ny meldeordning knytt til Pasientsikkerheitseininga i Kunnskapssenteret.

Det nye med denne meldeordninga er at helsepersonell som melder, vil verte mindre utsette for sanksjonar.

Det vil dermed bli lagt større vekt på læring av hendingane.