Lovbrudd i halvparten av klager på sykehjem i Norge

Saken er ett av over 100 lovbrudd på sykehjem i årene 2021 og 2022.

En kartlegging NRK har gjennomført av over 200 klagesaker fra pårørende på sykehjem for disse årene, viser at i over halvparten av klagesakene brøt sykehjemmene loven.

Lovbruddene skjer over hele landet.

En av sakene er fra 2021.

En septemberdag sitter Margrete og Jørgen Goderstad ved farens seng på sykehjemmet. Faren puster tungt mens han tviholder i sengehesten.

– Kan pappa ha fått en ny infeksjon? Burde han undersøkes, tenker barna.

Hun spør sykepleieren, som kommer innom rommet for en sjekk.

Svaret fra sykepleieren overrasker henne og broren.

– Vet ikke dere hva som skjer? skal sykepleieren ha spurt, ifølge barna.

– Her er det påbegynt de fire lindrende medikamentene. Han er i en prosess hvor han skal dø, skal svaret ha vært.

Familien mener de aldri ble informert om dette.

Halvannet døgn senere døde den 82 år gamle Halvor Goderstad på Strannasenteret sykehjem i Tvedestrand.

Senere skal Statsforvalteren konkludere med at sykehjemmet brøt helse- og omsorgstjenesteloven, da de ikke informerte hverken pasient eller pårørende.

Sykehjemmene bryter loven

Når det skjer en uønsket hendelse ved et sykehjem, eller pasient eller pårørende opplever at behandlingen ikke var god nok, kan man klage til Statsforvalteren.

NRK har gått gjennom 203 klager fra pårørende eller beboere til Statsforvalteren for årene 2021 og 2022, som går på forsvarlighetskravet i Helse- og omsorgstjenesteloven.

I 109 av 203 klager konkluderte Statsforvalteren med at sykehjemmene brøt loven i behandlingen. Altså i over halvparten av klagene.

– Det er overraskende at det er så mange lovbrudd. Noen av disse eksemplene er veldig alvorlige.

Det sier Anne Kjersti Befring, førsteamanuensis i offentlig rett ved Universitetet i Oslo. Hun har helserett som sitt spesialfelt.

– Det viser at vi har store utfordringer med kvaliteten på sykehjem, sier Befring.

Av de som bor på sykehjem i dag er tre av fire over 80 år. De er syke, mange har kognitiv svikt, og de fleste er avhengig av at ansatte tar vare på dem.

Se oversikt over alle klager. Zoom inn på kartet for mer informasjon. Klikk på hver om for detaljer om klage:

NRKs kartlegging viser at det særlig er fem typer lovbrudd som går igjen hos Statsforvalteren:

– Fikk ikke beskjed

Søsknene Jørgen og Margrete Goderstad tenker fortsatt mye på hva som skjedde i dagene før faren døde for to år siden. De minnes en lun høstdag, en fredag i september.

To dager før var Halvor skrevet ut av sykehuset etter en infeksjon.

Jørgen og Margrete er på besøk, de drikker kaffe i sola og koser seg.

– Vi så ingen tegn til at noe skulle bli forverret, sier Margrete i dag.

Samme dag rekvirerte sykehjemmet «de fire lindrende medisinene» til faren.

Dette er medisiner mot smerte, uro og angst til personer som er i ferd med å dø. Sykehjemmet skal senere forklare at dette ble gjort i tilfelle noe skulle skje påfølgende helg.

Familien mener de ikke fikk beskjed om at disse medisinene var klargjort.

På lørdag ønsker ikke Halvor å ta antibiotikatablettene, som sykehuset har sagt at han må. Grunnen er at han har vanskelig for å svelge, ifølge familien. Men sykehjemmet skal heller ikke ha tilbudt flytende antibiotika. De gir heller ikke familien beskjed om at behandlingen endres.

Utover kvelden får isteden Halvor morfin – mot smerte. Det er det første av fire lindrende medisiner som gis.

– Hvis han ikke ville ta medisinene, som det står i journalen at han skal ha, hvorfor ringte de ikke sykehuset? Eller oss som er fem minutter unna, spør Jørgen.

– Når Margrete sa noe til pappa, hørte han alltid på det! Hun kunne sagt: Pappa, du må ta medisinene. Vi kunne fortalt pappa konsekvensene ved å ikke ta medisin!

– Var ikke tydelige nok

Tvedestrand kommune uttaler seg på vegne av sykehjemmet. De erkjenner at man burde ha informert de pårørende bedre, og at Halvor burde ha blitt tilbudt medisin i flytende form.

– Det som vi ikke var gode nok på var å informere de pårørende i det øyeblikket vi satte inn ett av de lindrende medikamentene. Vi var ikke tydelige nok på det, sier Liv Siljan, sektorleder for helse, familie og rehabilitering i Tvedestrand kommune.

Les hele tilsvaret fra Tvedestrand kommune lenger ned i saken.

Blir dårligere

Utover søndagen blir Halvor dårligere. Familien blir tilkalt av Halvors fetter, som var på besøk.

– Da møtte jeg en veldig redd og kavete pappa, forteller Margrete.

Halvor niholder i sengehesten. De ser at han har store smerter.

– Margrete, jeg er så redd for å dø, sa Halvor da Margrete kom.

Barna blir på sykehjemmet. Først utpå natten får de beskjed om at faren er tatt av antibiotika, og nå gis de fire lindrende medisinene. Han har nemlig fått medisiner gjennom en knapp i magen. Familien opplevde at det var som om Halvor kjempet imot det han fikk i seg.

– Pappa var ikke klar for å dø, sier Jørgen.

De synes det fortsatt er tungt at noen kan ta en slik alvorlig avgjørelse uten samtykke eller informasjon, hverken til Halvor eller de nærmeste pårørende.

Natten etter dør Halvor med familien rundt seg.

– Vi forstår at pappa var en aldrende mann, og at ting kan skje akutt men alle liv skal respekteres til siste slutt.

Lovbruddene

Saken til Halvor Goderstad er ikke unik, viser kartleggingen av klager. I 74 av 203 klagesaker var pasienten død da pårørende klaget.

De fleste klagene handler om at sykehjemmet ikke har tatt godt nok vare på beboeren. For eksempel vurdere om beboeren kunne ha risiko for å falle, og dermed slå seg.

Klagene er spredd over hele landet. Her er noen eksempler:

Brøt loven

Det er snart to år siden Halvor døde på Strannasenteret sykehjem.

I november i fjor kom konklusjonen fra Statsforvalteren i Agder om at sykehjemmet hadde brutt loven, etter at familien klaget på behandlingen.

Statsforvalteren slår fast at Tvedestrand kommune brøt forsvarlighetskravet i Helse- og omsorgstjenesteloven, da de ikke informerte hverken pasient eller pårørende om endring av situasjon.

De brøt også loven ved at de ikke hadde ført en god nok journal, slik at var det vanskelig å se hva slags behandling og medisinsk oppfølging Halvor hadde fått.

– Vi burde ha tilbudt han disse medikamentene (antibiotika, journ. anm.) i flytende form, og det var vi ikke gode nok på, sier Liv Siljan, seksjonsleder for helse og omsorg i Tvedestrand kommune.

Hun snakker på vegne av ledelsen ved Strannasenteret sykehjem. De beklager den behandlingen Halvor Goderstad og familien fikk, og at informasjonen til de pårørende ikke var bedre.

Silja sier samtidig at dette vanskelig, ettersom pasienten ikke var fratatt sin samtykkekompetanse.

– Da han ga klart uttrykk for at han ikke ville ha medisinene var dette noe vi respekterte. Vi har ikke anledning til å tvangsmedisinere pasienter. Eventuell tvangsmedisinering er et meget alvorlig inngrep som det må søkes om.

Siljan sier de tok det alvorlig og startet prosessen med å rette feil med en gang klagen kom, og de var i dialog med Statsforvalteren. De har også tatt det opp med alle ansatte og ledergruppen i sektoren.

Arven etter «Halle»

Sommer går mot høst, men det blomstrer fortsatt på gården i Tvedestrand.

Gården var Halvor Goderstads store stolthet. Den tidligere jordbrukssjefen i sørlandskommunen, også kjent som melkebonden «Halle», var en arbeidskar, ifølge barna. En som alltid hjalp andre.

I dag er det sønnen som har tatt over gården.

– Dette var hans livsverk, sier Jørgen, mens han sørger for at kyrene får sitt.