Legen og jordmoren tolket signalene fra et nytt overvåkningsutstyr feil og et keisersnitt ble gjort for seint.
Sykehuset Østfold har siden den gang endret rutinene sine.
Sykehuset beklager
Sykehuset beklager sterkt at de ikke håndterte fødselen godt nok.
De har innført grundigere opplæring, og forteller at alle som jobber på kvinneklinikken har den kompetansen de skal ha.
- Det er innført mer opplæring i de ulike teknikkene for overvåkning av fødsler, slik at alle har nå god tilgang til nødvendig informasjon, sier han.
Blant de første med teknikken
Sykehuset Østfold var blant de første som innførte overvåkningsapparatet, den såkalte STAN-maskinen.
- Hendelsen er fra 2005 og vi har flere tiltak siden den gang. Den såkalte STAN-teknikken for å overvåke fødsler var en ny teknikk, og denne hendelsen skjedde før det kom nasjonale retningslinjer for hvordan disse svarene skulle tolkes, sier divisjonsdirektør i kirurgi ved Sykehuset Østfold, Asbjørn Elgen.
- Vil du si at rutinene for opplæring av STAN-maskinen den gangen var mangelfull?
- Rutinene var nok ikke det, men de ble ikke fulgt i tilstrekkelig grad. Og etterpå har vi innskjerpet rutinene.
Ingen formelle reaksjoner til sykehuset
Legen har fått en advarsel, mens helsetilsynet har slått seg til ro med at sykehuset har endret praksis.
Nå er helsepersonell som har ansvaret for fødsler der de benytter dette utstyret sertifiserte.
- Ovenfor sykehuset har vi ikke formelle reaksjoner, men vi har konstatert at det foreligger en uforsvarlig pasientbehandling også fra sykehusets side. Og de har iverksatt tiltak for at dette ikke skal skje igjen.
