Mann (57) døde etter å ikke ha fått hjelp

Den aktuelle pasienten tok først kontakt med legevaktsentralen i Bergen om kvelden 9. april i fjor, og sa han hadde akutte magesmerter og trengte hjelp.

Der fikk mannen beskjed om at han måtte komme seg til legevakten for egen maskin, eller ringe AMK for å bli hentet av ambulanse.

Istedenfor å hente mannen med ambulanse, ba AMK-operatøren hjemmesykepleien om å dra hjem til mannen.

Fikk aldri hjelp

Da det ikke lot seg gjøre, forsøkte legevakten å ringe 57-åringen opp igjen, uten at han tok telefonen.

Helseinstansene lot saken ligge resten av kvelden. AMK trodde at kommunen hadde tatt hånd om mannen, mens kommunen trodde det motsatte.

Dagen etter ble den 57 år gamle mannen funnet død i sitt eget hjem.

Obduksjonen viste senere at mannen døde av tarmslyng eller bukhinnebetennelse, en tilstand som trolig skyldtes kreft i tykktarmen.

– Da en våken medarbeider her på AMK dagen etterpå oppdaget at avdøde hadde vært i kontakt med oss, valgte vi å melde fra til Helsetilsynet for å få vurdert om vi hadde handlet som vi skulle. Slik sett har i alle fall meldesystemet fungert, sier AMK-sjef Guttorm Brattebø til NRK.

Krass dom over helseetatene

Nå har Statens helsetilsyn konkludert med at Bergen kommunes legevakt og AMK i Bergen brøt det såkalte forsvarlighetskravet.

Rutinene i helsevesenet er ikke gode nok, både i denne aktuelle hendelsen og i deres generelle organisering, slår Statens helsetilsyn fast.

– Den kritikken vi får her, den fortjener vi, sier Brattebø til NRK.

– Vi må bare erkjenne at dette skjedde fordi AMK trodde kommunen overtok saken, mens kommunen trodde vi tok hånd om pasienten. Vi må få på plass samarbeidsrutiner som gjør at helseetatene gjør opp seg imellom i etterkant, for å sikre at pasientene faktisk har fått hjelp.

AMK-sjefen omtaler saken som svært alvorlig og tragisk.

– At et dødsfall skyldes en misforståelse er alvorlig. I fremtiden vil vi sikre oss bedre at etatene kontakter hverandre i ettertid, sier Brattebø.

Kommunen tar selvkritikk

Helsebyråd i Bergen, Hilde Onarheim, erkjenner at de må gjøre endringer etter dødsfallet.

– Dette er en alvorlig hendelse med et tragisk utfall. Bergen kommune har nå et ekstra fokus på å forbedre våre kvalitetssystemer, og vi jobber med å forbedre samarbeidsavtalene med Helse Bergen. Som følge av denne saken vil vi også sikre gode rutiner ved legevakten for å redusere muligheten for liknende hendelser i fremtiden, sier byråd for helse og omsorg, Hilde Onarheim.