Det sier fylkeslegen i Buskerud, Morten Calmeyer.
Han mener saken er så alvorlig at han har sendt den over til Statens Helsetilsyn.
- Vi mener å ha avslørt svikt på flere områder og sender rapporten over for vurdering av eventuelle reaksjoner, sier han.
Svikt flere steder
Calmeyer vil ikke gå detaljert inn i saken, men kan avsløre at de mener å ha avslørt svikt både på systemnivå og i den praktiske utførelsen.
- Helsetilsynet skal avgjøre om det ligger an til formelle reaksjoner, enten pålegg om sykehusets system eller mot enkeltpersoner, sier Calmeyer.
Kvinnen fra Sarpsborg fikk overført feil blod under en operasjon på sykehuset i mars.